脑瘫儿童矫形器

抗痉挛式DAFO和本体感受鞋垫在脑瘫治疗中的应用郭鹏飞郭鹏飞西安中医脑病医院西安中医脑病医院辅助器具室辅助器具室 总共分析了年龄在10个月到468个月的436例（男性231例，女性205例）脑瘫患者的踝足畸形，在痉挛性脑瘫患者中畸形的发现几率很高（n=243）在出现的踝足畸形中中马蹄内翻足畸形出现了很高的百分比(n=146,33.5）扁平足畸形在发现的畸形中排名第二高(n=146,26.1%)low frequency about deformities was detected in the diskinetic cerebralpalsied children 手足徐动性脑瘫患儿中发现畸形的几率较低(n=5)Michael Gnther,Dipl.-Ing.,CPO-D脑瘫患儿的足部畸形-Equino varus deformity马蹄内翻足畸形 此畸形是马蹄足和内翻足的结合，特征是脚呈跖屈、内翻和内收位置。Michael Gnther,Dipl.-Ing.,CPO-DCerebral PalsyPes planus/Talipes valgus deformity扁平足/外翻足畸形仰指足与外翻足结合的永久性畸形，特征为脚部背屈，外翻和外展。Michael Gnther,Dipl.-Ing.,CPO-DCerebral Palsy动力型踝足矫形器DAFO:dynamic ankle foot orthosis D：Dynamic 运动、动力AFO:Ankle Foot Orthosis 踝足矫形器Treatments治疗方法Nancy HiltonMichael Gnther,Dipl.-Ing.,CPO-DCerebral PalsyParadigmenwechsel矫正理念硬运动锁定理想位置（对线）高弹性动态运动深本体感觉刺激（建立）平衡主动控制运动重要支观点平衡控制来自于姿势内翻-外翻一样或区别？两者的改变是为了获得的稳定性但两者不适宜的，往中间来稳定动态踝足矫形器基础 足生理动态足弓结构支撑足生理动态足弓结构支撑-平衡-动态稳定-主动运动控制-神经运动系统-生物力学系统直接来源于界面影响胫骨内收角度生物力学变化=内翻问题或后跟外翻脚的对线胫骨内旋加剧后旋前的1O=胫骨内旋的1ODAFO特点-至少10踝背屈和跖屈-后侧开口在踝关节上5mm-跟部足底和踝足板材2mm后、趾部，踝关节前，背侧足拉薄至小于0.5mm-后跟部与前部保持45-2mmPP为本体感受在，运动中牵引是正常的2mmPP板保护皮肤及保持弹性矫形器样式选择站立位被动扶直立情况确定不同样式保持于旋前时主动直立DAFODFODr.Gross建议假如有两种支具给你选择：-一个是在每一个方向上运动锁定，-一个是像外骨骼式机器人引导运动，在生理运动帮助下控制所有方向上的运动。你的选择是。答案制动对于改善无意义，会导致肌肉骨骼系统功能下降动态AFO优点改善生物力学对线激活本体感受提高肌肉控制能力穿戴DAFO后、降低肌张力过高肌肉、提高肌肉控制能力生物力学知识生理运动控制提供软组织良好环境任何方式制动都会导致肌肉、软组织结构萎缩-肌腱：胶原蛋白纤维数量和大小降低-肌肉：肌纤维萎缩（？）-关节软骨承受异常负荷非正常牵拉（特别是剪切力）不利于软骨和软组织健康TreatmentsNancy Hilton治疗方法 矫形器的规格和设计：-of the orthosis/矫形器长度-DAFO Height of the orthosis/矫形器高度-Length or DFO(Standard,Plantarflexion stop,)/DAFO 或DFO（标准，带跖屈制动，）-跟腱处的去除面积 -毛钩带的数量、规格和位置-45角带衬垫的踝固定带-A 一条 脚趾外展带Michael Gnther,Dipl.-Ing.,CPO-DCerebral Palsy材料刚性-韧性适当对踝足部包容好薄，适合于穿鞋形式多样，使用范围广轻便DAFO系列的特点将足矫正到最佳功能位置；改进站立和行走功能；防止和/或矫正畸形；保持和/或改善关节活动度；DAFO的作用神经或神经肌肉障碍发育迟缓脑瘫脊膜膨突、脊髓膨突肌肉营养不良儿麻后遗症脑神经和脊神经索损伤中风DAFO的适用情况脑瘫患者外翻平足平足踝关节外翻前足外展膝关节外展膝关节反屈步态不稳定神经刺激型鞋垫-本体感受鞋垫前言本体感受鞋垫由于能有效的、快速的和经济实用治疗非僵硬性（柔软性）足部畸形、特别是患者即使伴有其他病病理性足部畸形引起的下肢功能性疼痛，而成为当今发达国家最为时髦的、有效的和经济实用的纠正儿童足部畸形和功能性疼痛综合症的治疗手段。一、引言一、引言本体感受刺激性鞋垫今天已作为治疗儿童足部畸形的一种手段，例如当一肌群功能出现障碍时，下肢运动环链协调环链中所有肌肉群来防止进一步损伤发生。本体感觉缺失时：导致肌力不平衡，肌张力改变、下肢畸形姿态出现并由此导致的继发性协调与本体感受障碍。神经系统受损（障碍）时：复合神经运动的混乱以及在下肢环链运动过程中干扰等也会本体感受障碍。这些非正常的状态都可以通过运动感觉（或称本体感受）鞋垫产生影响；也就是通过有目的、相应适当的本体感觉刺激，例如（外在）感受器这些传入输入刺激来校正。二、本体感觉定义和作用原理定义：肌肉、肌腱、韧带和关节的本体感受器对压力和肌肉、关节形状的改变非常敏感,使我们能感觉到身体的位置和运动状态,这种感觉称为本体感觉.维持人体平衡基础-本体感觉-视觉神经-前庭神经二、本体感觉定义和作用原理我们闭着眼也能感知自己关节的屈伸和运动状态.包括位觉、运动觉和振动觉。深部感觉传导通路除传导深部感觉外，还传导浅部感觉中的精细触觉(即辨别两点间距离和感受物体性状及纹理粗细等的感觉)。影响神经和运动系统表浅本体感受器官主要有人体表面皮肤、肌腱、肌张力改变等，本体感受鞋垫就是利用对足底肌肉附着点处和肌腱处外部压力的刺激，不但具有提高肌肉张力、也具有降低肌肉张力过高的作用。它具有来改善相应被刺激肌肉的运动活动性、从而对整体下肢肌肉产生协调性作用的功能。二、二、本体感觉鞋垫作用原理（1）整个机理过程见图1所示,脊髓后角脊髓后角大大 脑脑脊髓前角肌群下肢链计算刺激强度并与与先天和已学习掌握的经验、同时比较本身生理比较，最后给出命令单反射病理神经反射反反 应应无反应无反应传入信息反馈路径传入信息反馈路径拮抗肌拮抗肌对抗肌肌对抗肌肌传入信息包括传入信息包括1.1.本体感受器本体感受器 包包括括肌肌张张力力、肌肌肉肉长度、关节位置等长度、关节位置等2.神神经经末末梢梢感感受受器（疼痛感受器）器（疼痛感受器）3.外外感感受受器器皮肤皮肤4.4.眼眼 睛睛、耳耳朵、平衡朵、平衡刺激刺激元素能够改变肌肉运动特性的本体感受刺激点我们简称为刺激元素。本体感受鞋垫本体感受刺激点（2）本体感受矫形鞋垫刺激元素的选择影响我们下肢以及脊柱整体生物力学功能的足底本体感受刺激元素和支持点主要有以下几个重要的部位、他们各自支配着不同相关肌肉和稳定足部跟骨解剖生理位置1）后跟前内侧刺激元素、2）后跟外侧反作用机械支持、刺激点。3）足跟包容支持位4）第2-5跖骨头支撑装置（简称跖骨垫）5）第2-5向前平滑过渡的趾骨垫。作为本体感受鞋垫制作的最难点是如何确定这些刺激点正确位置和刺激的强度。同时，还应根据疾病的特点来选择相应刺激元素。这就需要制作者对儿童疾病的类型和那些肌肉损伤做出正确的判断；同时通过特殊地手法和专门的仪器检查刺激元素有效性。确保本体感受鞋垫的功能实现。（3）本体感受鞋垫设计制作分析儿童疾患畸形和疾病的症状的特点；通过手法检查找到能够改变儿童疾患肌肉运动性的足底刺激元素、并手法确定其有效性；确定制作本体感受鞋垫的类型和设计要点，为了确保所有刺激元素发挥正常的功能作用，鞋垫制作材料要求使用具有一定的材料，并根据患者体重和疾患的特点，选择不同硬度材料。临床实践中经验表明：采CAD/CAM矫形鞋垫制作系统相对更加方便和精确。三、本体感受鞋垫应用范围本体感觉鞋垫适应征有：1、幼儿外翻性平足和幼儿性扁平足外翻性平足是一种伴有跟骨处于外翻位置或者同时出现足内侧弓变平足部畸形。有时前足相对于后足显处于过度外翻或称旋前位。动态检查时，可以明显地观察到足弓变平和前足外翻的程度。尖足步态时，应注意观察是否后续步态中足跟从外翻姿势向内翻姿势运动过度，这意味着跟骨自身是可以直立的；如果不是这样的情况或者有明显的旋前存在话，必定是一个过强胫前肌/胫后肌引起的，应为动态鞋垫的适应征。对于存在着跟腱挛缩现象，但在座位时可以被动矫正的、可牵拉的跟骨外翻性的外翻性平足和幼儿性扁平足的情况，附加增加对跟腱缩短加以牵伸理疗操体疗来说是极其重要的。外翻性平足患者穿戴本体感受鞋垫前后对比a.2011年3月的足印图b.穿戴本体感受鞋垫同年11月的足印图三、本体感受鞋垫应用范围2、高弓足人们对于高弓足的理解往往是足弓过于高。其实一部分原因是跟骨位于垂直位的状态而引起的。高弓足本体感受鞋垫制作适应症是在行走时没肌腱挛缩或者跟骨位置是处于变化状态中。因为存在着明显的内侧弓机能不良而导致跟骨直立位的改变、而导致高弓足变平的现象，是最典型的本体感觉鞋垫的适应征。肌张力的改变可通过对腓肌处的外侧刺激元（点）和胫骨肌群的内侧刺激以及足内肌刺激实现。高弓足中如存在着踝关节畸形，那就非本体感受鞋垫矫正的目标，这时更多采取的方法是通过对肌肉支撑牵拉来稳定跟骨。高弓足 a.3D图 b.本体感受鞋垫设计三、本体感受鞋垫应用范围3、扇形足扇形足主要表现为伴有楔骨处和lisfranc关节处内收畸形改变，部分情况在出生时而导致的。对于明显地扇形足只能在哺乳期矫正。当幼儿时或青少年扇形足还是松弛时、即用手法还可以轻轻加以矫正的时候，为本体感受鞋垫医学治疗适应征。其本体感受鞋垫设计原理如同三边式矫形鞋垫，同时加高高长外侧跖趾关节，以实现行走时对前足内收引起的脚尖内收步态抑制作用。镰刀足 a.3D图 b.本体感受鞋垫设计三、本体感受鞋垫应用范围4、功能性尖足和习惯性尖足对于小腿三头肌非结构性改变、跟腱和其周围组织能够正常牵拉的功能性尖足患者、小脑功能发育不全类的小儿脑瘫患儿中、部分因整个肌肉向近端运动而导致前足过分承重尖足行走情况等，都是本体感受鞋垫相应理想的适应征。这些畸形、是可以通过脚趾垫和跖骨垫支撑作用，相应使已短缩足部肌肉放松、来达到降低小腿三头肌作用。我们只要使用极为轻便的、放入能包住脚跟的鞋里的本体感受鞋垫，就可以使患者实现正常步行。尖足 a.足底压力图 b.本体感受鞋垫设计三、本体感受鞋垫应用范围5、足内外旋步态对于患有髋关节部位和小腿明显旋转变化，通过本体感受鞋垫能够很好改善行走步态。目前对于本体感受鞋垫是否能够完全地、从根本上解决下肢关节轴的旋转以及下肢功能上根本改变还没有足以今人信服证据。此外是否一个强制性矫正力、特别是对于髋关节内旋步态、甚至非足内侧弓有直立障碍，或者单纯性旋转畸形也不认为是本体感受鞋垫绝对的适应症。足尖内外旋步态 a.3D图 b.本体感受鞋垫设计三、本体感受鞋垫应用范围6、下肢功能性疼痛步态常见的慢性髌骨疼痛、慢性跟腱疼痛和髋关节疼痛，诊断结果常常是患者具有明显的足部功能性缺陷。通过穿戴鞋垫主动矫正足部功能性畸形、恢复足部和下肢正常的生理力线、绝大多数患者疼痛减轻或疼痛消除。同时，通过本体感受学习作用、有可能在以后某一时刻，甚至可以不用再依赖鞋垫的配置。四、小结本体感受鞋垫治疗是基于能够找到改变足部足内肌和小腿肌张力改变的本体感受器信息位置来实现的。这些本体感受器与脊髓神经系统耦合连接、继而诱导刺激脊髓中枢发生反应，发出控制肌肉运动的神经信号、达到长期持续矫正、纠正下肢脊柱畸形。对于挛缩性足部畸形，本体感受型鞋垫这种装配技术的作用还存在疑问。一般需要配合康复治疗，才能够更好发挥其功能作用。总体来说，本体感受鞋垫对于那些可矫正地足部畸形的和患有下肢疼痛儿童、青少年是一个较好地、实用保守治疗手段。同时，通过穿戴这种矫形鞋有意识的学习和适应，有可能最终不再依