经方治疗乙肝相关肾病经(上)课件

经经方治方治疗疗乙肝相关乙肝相关肾肾病病经经（上）（上）主主讲讲人：李平人：李平中日友好医院中日友好医院项项目背景目背景2汇报汇报提提纲纲一一二二三三CONTENTS以攻下以攻下为为主主经经方治方治肾肾病病经经方治方治疗疗乙肝乙肝肾肾炎病例分享炎病例分享乙肝乙肝肾肾中医中医认识认识及及经验经验介介绍绍解表解表类经类经方治方治疗疗慢性慢性肾脏肾脏病病麻黄麻黄汤汤（伤伤寒寒论论）【组组成】成】麻黄麻黄10g 桂枝桂枝6g 杏仁杏仁10g炙甘草炙甘草3g【功效】【功效】发发汗解表，宣肺平喘。汗解表，宣肺平喘。【使用【使用说说明】明】（1）肾脏病初起或缓解期，如遇寒邪侵袭，表现为风寒表实证者，可用此方。（2）某些急性肾炎，寒水束肺，一身尽肿，咳喘白色痰涎，并有无汗、恶寒者，可以此方为主加减化裁。【使用注意】【使用注意】肾虚及内热体质，慎用本方。某些肾功能不全病人，如有适应证候，麻黄可减量，并配以适当的益肾药物。桂枝桂枝汤汤（伤伤寒寒论论）【组组成】成】桂枝桂枝10g白芍白芍10g炙甘草炙甘草6g生姜生姜10g大大枣枣4枚枚【功效】解肌【功效】解肌发发表，表，调调和和营卫营卫。【临临床床应应用】用】肾脏病人多有表虚及营卫不和的病理特征，如遇寒邪侵袭，出现风寒表虚证的机率较多，可以桂枝汤为主化裁治疗。此外，某些表虚体质，经常出现营卫不和的体征，即使不遇外感，也可服用本方，以调和营卫，增强体质，制止外邪内犯，防止病情深化。【使用注意】【使用注意】风热证候慎用本方。麻黄麻黄连翘连翘赤小豆赤小豆汤汤（伤伤寒寒论论）【组组成】成】麻黄6g连翘根6g杏仁9g赤小豆30g大枣4枚生梓白皮30g生姜6g炙甘草6g【功效】【功效】解表、清热、利水。【临临床床应应用】用】肾病初起，或缓解期因外感而诱发，症见恶寒、发热，一身尽肿，小便不利，并有咳嗽、咽痛等，证属风水湿热者，可用此方治疗。越婢越婢汤汤（金（金匮匮要略）要略）【组组成】成】麻黄9g 生石膏30g 生姜9g 大枣4枚 炙甘草6g【功效】【功效】解表、清热、宣散水湿。【临临床床应应用】用】急慢性肾炎患者，面目及腰部以上浮肿，伴有恶风，微热口渴者，可用此方治疗。如水肿较重，或一身尽肿，脉不浮而沉者，可加白术，名为越婢加术汤。防己黄芪防己黄芪汤汤（金（金匮匮要略）要略）【组组成】成】防己9g 黄芪9g 白术6g 甘草3g 生姜3g 大枣1枚【功效】【功效】益气解表，散风除湿。【临临床床应应用】用】慢性肾炎患者，水肿较重，风水与里水并存，症见汗出恶风，水肿身重，小便不利，脉浮等，可用此方治疗。越婢五皮越婢五皮饮饮（时时振声方）振声方）茯苓皮30g 桑白皮15g 大腹皮15g【组组成】成】麻黄9g 生石膏30g 杏仁12g 陈皮9g牛膝9g 车前子（包煎）30g【功效】【功效】宣散风热，渗利水湿。【临临床床应应用】用】适用于急性肾炎或慢性肾炎急性发作，属风水热证者，如面目浮肿或面目及全身浮肿，小便不利，发热口渴，脉浮苔薄黄等症，可用此方治疗。麻黄附子麻黄附子细细辛辛汤汤（伤伤寒寒论论）【组组成】成】麻黄6g熟附子9g细辛3g【功效】【功效】温肾解表。【临临床床应应用】用】肾病日久，元阳亏损，如感外邪，阳虚不能鼓邪外达，症见恶寒、脉沉、无汗等特征，可用此方化裁。清清热热解毒解毒类经类经方治方治疗疗慢性慢性肾脏肾脏病病黄黄连连阿胶阿胶汤汤（伤伤寒寒论论）【组组成】成】黄连12g 黄芩6g 芍药6g 鸡子黄1枚（冲）阿胶10g（烊）【功效】【功效】清热育阴。【临临床床应应用】用】本方以攻邪为主，兼以养阴，对热烁肾阴或阴虚有热者皆可应用。又肾病病人，肾阴不足者如有心烦不眠，可用本方能清心火，滋肾阴，可使心烦不眠迅速消除。但肾病多湿，本方偏于滋腻，故使用时要时时注意勿滞脾，勿助湿。必要时配合化湿理脾之品，以免壅邪之弊。加减竹叶石膏加减竹叶石膏汤汤（时时振声方）振声方）【组组成】成】淡竹叶9g 生石膏30g 太子参15g 法夏9g 麦冬15g 生甘草6g 桔梗6g丹皮9g 炒栀子9g益母草30g 白茅根30g【功效】【功效】益气养阴，清热凉血。【临临床床应应用】用】慢性肾炎病程中反复咽痛，每因咽痛可使尿中蛋白、红细胞增多，本方用后可使咽痛不致反复发生，并可改善尿的变化。慢性肾炎合并外感的恢复期余热未尽者，亦可用本方治之，可使体温恢复正常，虚烦不寐、气逆欲呕等症消失。加减加减龙龙胆泻肝胆泻肝汤汤（时时振声方）振声方）泽泻9g 柴胡【组组成】成】龙胆草6g 黄芩9g 生地12g 丹皮9g 车前子15g（包煎）9g 炒栀子9g 生甘草6g【功效】【功效】泻肝胆实火，清下焦湿热。【临临床床应应用】用】急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作，下焦湿热显著者，或妇女湿热带下；或头痛目赤、胁痛口苦、耳聋耳肿等肝胆实火上扰者，皆可用之。唯本方大苦大寒，不宜久服，以免伤害脾胃。泻下泻下类经类经方治方治疗疗慢性慢性肾脏肾脏病病大承气大承气汤汤（伤伤寒寒论论）【组组成】成】大黄12g（后下）厚朴15g 枳实15g 芒硝10g（冲）【功效】【功效】峻下热结。【临临床床应应用】用】南宋鸡峰普济方 关格载有应用大承气汤治疗关格的验案一则，是用攻下法治疗关格的最早记载。近代据此用通腑泻浊法治疗急、慢性肾功能衰竭，取得了一定疗效。凡溺毒化热，蕴结肠胃，遏阻三焦，而致恶心呕吐，二便闭结者，均可以承气类方剂为主治疗，使溺毒结热从二便而出。【使用注意】【使用注意】肾病应用本方一定要注意热实二字。凡舌、脉、症、征俱实者始可试用；且中病即止，不可过量。此外，慢性肾功能衰竭晚期，肾气已败，虽有热结邪实，亦不可轻易使用本方，否则，会加重电解质紊乱和酸中毒，使病情迅速恶化。大黄附子大黄附子汤汤（金（金匮匮要略）要略）【组组成】成】大黄10g 熟附子12g 细辛6g【功效】【功效】温阳通便。【临临床床应应用】用】本方在肾病临床中主要用于阳虚寒盛，溺毒内结。症见畏寒肢冷，恶心纳呆，大便不通，小便短少，舌淡体胖苔白滑，脉沉迟等。十十枣汤枣汤（伤伤寒寒论论）【组组成】成】甘遂、大戟、芫花各等分，研细末，每服1g，大枣10枚煎汤调服。【功效】【功效】攻逐水饮。【临临床床应应用】用】肾病水肿，二便不利，伴有大量胸、腹积液，且形气俱实者，可以试用。【使用注意】【使用注意】（1）本方为峻下逐水之剂，服后一般腹中作痛，二便俱下。因此应从小量开始，逐渐加重。如泻后精神疲倦，食欲减退，即应停服，待观察12日后，根据体质及积水情况决定是否续服。（2）方中三药均有毒，宜醋制为散服，以减少其呕吐副作用，不宜作煎剂。（3）体质较差，不任攻下者，可与补正之剂交替服用。（4）孕妇忌用本方。五苓散（五苓散（伤伤寒寒论论）【组组成】成】猪苓10g 茯苓10g 白术10g 泽泻12g 桂枝6g【功效】【功效】化气利水，健脾祛湿。【临临床床应应用】用】急、慢性肾炎，表现为全身浮肿，小便不利，并有脉濡、苔白腻等，病机属三焦不畅，膀胱气化不利者，可用本方治疗。真武真武汤汤（伤伤寒寒论论）【组组成】成】熟附子10g 白术6g 茯苓10g 白芍10g 生姜10g【功效】【功效】温阳利水。【临临床床应应用】用】各类肾炎水肿，如属肾阳不足，寒水内停者，可以本方为主化裁治疗。【使用【使用说说明】明】本方原为治少阴病有水气，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利等证。方中附子辛热，温壮肾阳，以散寒水，是为主药；白术温运脾阳，健脾制水，是为辅药。二药相配，使肾能主水，脾能制水。更佐茯苓之渗利，生姜之辛散，使水湿分道而消。方中使用芍药者，意在敛阴和营，缓急止痛，一以制约附、术之辛温苦燥，一以填补真阴之耗伤。故亦为佐药。猪苓猪苓汤汤（伤伤寒寒论论）【组组成】成】猪苓12g 茯苓12g 泽泻10g 阿胶10g 滑石10g【功效】【功效】利水、滋阴、清热。【临临床床应应用】用】本方利水之中有滋阴养血之功，为古方中为数较少的滋阴利水方剂之一。慢性肾炎水肿，多有阴虚血亏内热，可用此方化裁治疗。项项目背景目背景22汇报汇报提提纲纲一一二二三三CONTENTS以攻下以攻下为为主主经经方治方治肾肾病病经经方治方治疗疗乙肝乙肝肾肾炎病例分享炎病例分享乙肝乙肝肾肾中医中医认识认识及及经验经验介介绍绍病案举例（一）刘某某，男，50岁，北京出租司机。患者2016年10月21日因双下肢浮肿，大量蛋白尿，入我院治疗。临床诊断肾病综合征，肾穿提示乙肝病毒相关膜性肾病。患者拒绝服用激素治疗，服用阿昔莫司胶囊、骨化三醇、黄葵胶囊。初诊：2016年11月9日就诊前查24小时尿蛋白定量4.82g，血浆总蛋白48g/L，白蛋白23g/L。患者尿中泡沫，无明显不适，双下肢浮肿，小便不利，手足发凉，纳可，大便日一二行。舌质暗淡，苔白，脉弦细。BP 110/90 mmHg。辨证为脾肾阳虚，肝失疏泄，予柴 胡 20g水 蛭 9g细 辛 6g山萸肉 15g黄 芩 15g当 归 15g黑顺片15g先煎山 药 15g半边莲 15g焦山楂 30g益母草 30g穿山龙 30g川 芎 12g半枝莲 15g生黄芪 60g麻 黄 10g茯 苓 30g车前草 30g14剂复诊1：2016年11月22日服中药后咽干，欲咳，足凉，颈部以上发凉。舌脉同前。11月22日查24小时尿蛋白定量2.87g。上方加桂枝15g，葛根30g。患者每两周来我门诊就诊1次，目前还在继续治疗。24小时尿蛋白定量（2016年10月21日至2017年7月13日）65432102016.10.2111.2212.0712.212017.1.31.162.153.143.294.124.266.77.1324h-UP（g/24h）总蛋白TP&白蛋白 ALB（2017年1月3日至2017年5月23日）605550454035302017.01.032017.05.23TP（g/L）2017.03.14ALB（g/L）2.614.41.716.296.425.462106543甘油三酯TG&总胆固醇（2017年1月3日至2017年5月23日）72017.1.52017.3.142017.5.23TG(mmol/L)T-CHOL(mmol/L)心得体会1、解表药麻黄附子细辛汤治疗膜性肾病疗效显著，但不宜久用。2、细辛含有马兜铃酸，我们使用应格外小心，也可用桂枝替代。3、麻黄桂枝各半汤对于慢性肾衰无汗身痒者可配合应用。乙肝病毒相关膜性肾病（二）吴某某，男，26岁，江西人。2016年1月体检时发现尿中有蛋白，因准备考博，未予治疗。2016年10月入北京理工大学，入学体检时血压正常，尿常规：尿蛋白尿蛋白3+、红细红细胞胞4-5个个/HP；24小时尿蛋白1.632g；生化：肾功正常、血白蛋白42.5g/L。2016年11月20日为行肾脏穿刺，入我院肾内科。肾穿刺活检提示乙型肝炎病毒相乙型肝炎病毒相关膜性关膜性肾肾病。病。2016年11月29日出院，口服黄葵胶囊 2.5g tid、肾炎康复片 2.4g tid治疗。随诊：2016年12月22日患者肝肾功正常，乙肝小三阳，24小时尿蛋白定量2.19克。自觉无明显不适，血压正常。纳可，大便日一行。舌质暗红，舌边齿痕，脉弦细。治则：益气活血、疏肝解毒半边莲15g、半枝莲15g、焦山楂30g、生黄芪30g、当归15g、水蛭9g、穿山龙30g、柴胡15g、黄芩15g、清半夏10g、益母草30g、蝉蜕15g、川芎12g、白芍15g、茯苓30g、生白术30g。14剂，水煎服。随诊：2017年1月5日服中药汤剂后，患者24小时尿蛋白定量有所下降。子书平时久坐腰酸，无其他不适，舌质淡红苔白，舌边齿痕，脉弦细。治则：补肾健脾、疏肝通络。上方去焦山楂30g、当归15g、白芍15g，加生黄芪15g至45g、山药30g、山萸肉15g、熟地黄25g、丹皮10g、垂盆草30g。14剂，水煎服。十四诊：2017年7月13日患者通过补肾健脾治疗，腰酸较前明显好转，纳眠可。最近打了两次篮球，打球后发现尿中泡沫增多，大便不成形。舌质淡红，舌边齿痕，苔少，脉弦细。上方加麻黄附子细辛汤。半枝莲15g、柴胡30g、炙水蛭9