疼痛的药物治疗(麻醉性镇痛药)课件

疼痛的药物治疗 广东医学院疼痛学教研室广东医学院疼痛学教研室 熊东林熊东林1整理版疼痛治疗药物1麻醉性镇痛药2非麻醉性镇痛药3抗抑郁、抗惊厥与神经安定药4糖皮质激素类药物5局部麻醉药6其它2整理版 第一节 麻醉性镇痛药n又称阿片类镇痛药，属于中枢镇痛药n解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的情绪反应n剂量增大会产生镇静或嗜睡n分类：阿片受体激动剂、阿片受体激动剂-拮抗药、阿片受体拮抗药n共同特点：1、具有镇痛效率，2、具有耐受、成瘾、依赖和呼吸抑制等副作用n主要用于严重创伤、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手术后疼痛和癌性疼痛。3整理版一、吗啡n通过激动体内阿片受体而产生强大的镇痛作用n提高痛阈，使病人对伤害性刺激不在感到疼痛n对躯体和内脏疼痛均有效，对持续性的钝痛效果优于间断性的锐痛n疼痛出现前应用的效果较疼痛出现后应用更佳n镇痛同时作用于边缘系统的阿片受体，消除疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应，甚至产生欣快感4整理版阿片受体的分布5整理版一、吗啡1.化学结构2.体内过程3.药理作用 中枢神经系统作用4.平滑肌5.心血管系统作用4.临床应用 癌性疼痛 非癌性疼痛 5.不良反应6.禁忌症 6整理版1、化学结构、化学结构是阿片中的主要生物碱，基本骨架：是阿片中的主要生物碱，基本骨架：氢化菲核氢化菲核 含5个手性中心（5R，6S，9R，13S和14R）B/C环呈顺式，C/D环呈反式，C/E环呈顺式7整理版2、体内过程n口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。n脂溶性低，少量通过血脑屏障，但足以发挥药脂溶性低，少量通过血脑屏障，但足以发挥药理作用。理作用。n血浆蛋白结合率低（约血浆蛋白结合率低（约35%）n主要在肝脏代谢，大部分自肾排出主要在肝脏代谢，大部分自肾排出T1/2=2.5-3.5h n可通过胎盘，也可经乳汁分泌可通过胎盘，也可经乳汁分泌8整理版3、药理作用n中枢神经系统中枢神经系统 n平滑肌平滑肌n心血管系统心血管系统 9整理版中枢系统作用n镇痛-激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区 的阿片受体有关。的阿片受体有关。n镇静、欣快感n呼吸抑制-激动延脑呼吸中枢的激动延脑呼吸中枢的2阿片受体所致阿片受体所致 n镇咳 -激动延脑孤束核阿片受体有关激动延脑孤束核阿片受体有关n缩瞳 -激动中脑盖前核阿片受体激动中脑盖前核阿片受体n催吐 -兴奋延脑催吐化学感受区兴奋延脑催吐化学感受区n抑制下丘脑释GnRH,CRF,降低血浆ACTH,LH,FSH等的浓度n促进垂体后叶释放抗利尿激素n抑制脊髓多突触传导，但兴奋单突触传导，因而脊髓反射，肌张力可增强GnRHGnRH促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素,CRF,CRF促肾上腺皮质激素释放因子促肾上腺皮质激素释放因子促肾上腺皮质激素释放因子促肾上腺皮质激素释放因子 ACTHACTH促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素,LH,LH黄体生成素黄体生成素黄体生成素黄体生成素,FSH,FSH卵泡刺激素卵泡刺激素卵泡刺激素卵泡刺激素10整理版平滑肌n止泻致便秘止泻致便秘 q明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动 q回盲瓣及肛门括约肌张力提高；回盲瓣及肛门括约肌张力提高；q消化液分泌减少；消化液分泌减少；q中枢抑制，便意迟钝。中枢抑制，便意迟钝。n使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆绞痛使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆绞痛(阿托品可拮抗阿托品可拮抗)n提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。n增加支气管平滑肌张力，诱发增加支气管平滑肌张力，诱发/加重哮喘。加重哮喘。n对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。11整理版心血管系统q扩张阻力血管及容量血管扩张阻力血管及容量血管q机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，使中枢交感张力降低，使中枢交感张力降低，v常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。v大剂量可致心率减慢、体位性低血压。大剂量可致心率减慢、体位性低血压。qMorphineMorphine能模拟缺血预适应能模拟缺血预适应(IPC)保护缺血心保护缺血心肌，肌，减少梗死病灶，减少死亡心肌数减少梗死病灶，减少死亡心肌数（K K+激活）激活）q抑制呼吸，抑制呼吸，CO2潴留，可产生继发性脑血管扩张，潴留，可产生继发性脑血管扩张，引起颅内压增高。引起颅内压增高。12整理版4、临床应用n急性痛治疗u手术后疼痛u心绞痛u其它诊断明确的剧烈疼痛n慢性痛治疗u癌性疼痛u慢性顽固性非癌性疼痛13整理版n肌注后15-30分钟起效，45-90分钟产生最大效果，镇痛作用持续4-6小时n剂型种类：普通片剂、胶囊、针剂、控释片、高浓度口服液、栓剂等n给药途径：皮肤、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、肌肉、椎管内(鞘内及硬膜外腔给药)n对应措施：药物联用目的：增强吗啡镇痛作用、减少副作用、较少吗啡用量及降低吗啡耐受性14整理版鞘内吗啡输注治疗慢性疼痛15整理版 鞘内药物输注治疗n药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注至脊椎管内,作用于脊髓的作用位点n导管位置:放置于蛛网膜下腔(subarachnoid space),从脊柱经皮下隧道连接至药泵n药泵位置:腹部n用量小，相当于口服剂量1/300，根据疼痛模式选择不同的输注模式16整理版鞘内药物输注系统的基础:阿片类药物,例如吗啡通过鞘内药物输注系统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片类结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质的释放，阻断疼痛信号的传递。17整理版换算公式 ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal 口服 :胃肠外 :硬膜外 :鞘内 300 :100 :10 :118整理版吗啡缓释片（美施康定）n美施康定：恒定释放，口服1小时起效，稳态时血药浓度波动较小，无峰谷现象，作用持续12小时左右n注意事项：必须完整吞服，切勿嚼碎或掰开服用，按时服药。n使用药物无天花板效应，以完全止痛24小时为准n需增加剂量时，可酌情增加25%-50%，逐步调整至合适为止19整理版吗啡治疗癌痛世界卫生组织三阶梯疗法20整理版全球麻醉药品使用情况-吗啡美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！21整理版 三阶梯治疗方案三阶梯治疗方案 阶梯阶梯 方案方案 代表药物代表药物轻度疼痛轻度疼痛非阿片类非阿片类+辅助药辅助药意施丁（消炎痛控释片）意施丁（消炎痛控释片）中度疼痛中度疼痛弱阿片类弱阿片类+非阿片类非阿片类+辅助药辅助药奇曼丁（曲马多缓释片）奇曼丁（曲马多缓释片）重度疼痛重度疼痛强阿片类强阿片类+非阿片类非阿片类+辅助药辅助药美施康定美施康定22整理版 三阶梯方案的指导原则三阶梯方案的指导原则n按阶梯给药按阶梯给药n口服给药口服给药：在有可能的情况，口服是首选方法，在有可能的情况，口服是首选方法，方便，经济，不易产生药物依赖。方便，经济，不易产生药物依赖。n按时给药按时给药：可保证疼痛的连续缓解。可保证疼痛的连续缓解。n个体化给药个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大，：对麻醉药品的敏感度个体差异很大，对吗啡无极量限制。对吗啡无极量限制。n注意具体细节注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效：目的是让患者获得最佳疗效 而副作用最小。而副作用最小。23整理版不不 良良 反反 应应一般不良反应：是其主要作用的延伸一般不良反应：是其主要作用的延伸 v 恶心，呕吐，眩晕；恶心，呕吐，眩晕；v嗜睡，偶见烦躁不安；嗜睡，偶见烦躁不安；v便秘；便秘；v排尿困难，尿潴留；排尿困难，尿潴留；v胆绞痛；胆绞痛；v呼吸抑制，颅内压升高；呼吸抑制，颅内压升高；v体位性低血压。体位性低血压。24整理版耐受性、成瘾性耐受性、成瘾性 q连续应用吗啡可出现明显的耐受性（连续应用吗啡可出现明显的耐受性（3-5天）最终天）最终成瘾，一旦停药则出现戒断症状。成瘾，一旦停药则出现戒断症状。q戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。q甚至造成社会危害。甚至造成社会危害。q停药停药6-10h出现戒断症状，出现戒断症状，36-48h最严重，最严重，5天大天大部分症状消失。部分症状消失。25整理版耐受性、成瘾性耐受性、成瘾性q耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少有关（负反馈机制）。有关（负反馈机制）。q戒断症状可能也与戒断症状可能也与蓝斑核蓝斑核NA能神经元活动增强有能神经元活动增强有关。关。可乐定可乐定拮抗拮抗 q脱瘾治疗：脱瘾治疗：v脱毒（替代疗法）脱毒（替代疗法）美沙酮美沙酮 v康复康复 v回归社会回归社会26整理版急性中毒：急性中毒：用量过大引起。用量过大引起。q中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压下降，紫绀、尿少、体温下降下降，紫绀、尿少、体温下降 q呼吸抑制呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。是吗啡中毒致死的主要原因。q抢救措施：抢救措施：v纳洛酮（纳洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用，）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用，如纳络酮无效则如纳络酮无效则morphine中毒诊断可疑。中毒诊断可疑。v对症治疗：给氧、人工呼吸、补液对症治疗：给氧、人工呼吸、补液27整理版禁忌症禁忌症q新生儿、婴儿；新生儿、婴儿；q禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。对抗催产素对子宫对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。的兴奋作用，延长产程。q禁用于支气管哮喘及肺心病患者。禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩和组胺释放使支气管收缩 q颅脑外伤、颅内压增高者禁用。颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张脑血管扩张)q肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛。胆绞痛者不能单独使用。应盲目止痛。胆绞痛者不能单独使用。28整理版二、其它阿片类药物n羟考酮n可待因n芬太尼29整理版二、羟考酮n羟考酮：中效镇痛止咳药同时具有抗焦虑和精神放松作用n不良反应类似吗啡n禁忌症：肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄者n盐酸羟考酮控释片（奥施康定）：镇痛强度是吗啡的2倍，生物利用度是吗啡的2-3倍n重复给药未发现药物或产物蓄积现象n根据病情调整剂量，1天或2天调整1次，按30%-50%剂量递增30整理版三、可待因n镇痛作用仅为吗啡的1/12,n有封对效应n镇咳作用较强，是临床上常用的中枢性镇咳药n用于中等程度的疼痛，常与非体甾类抗炎药联合使用加强镇痛作用31整理版四、美沙酮n受体激动药，镇痛作用与吗啡相似n用于创伤性疼痛、癌性疼痛、外科手后疼痛、慢性疼痛，其对神经病理性疼痛镇痛效果优于吗啡，n可用阿片、吗啡及海洛因成瘾者的脱毒治疗n副作用同吗啡32整理版原来药物原来药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非胃肠道：口服1：3可待因可待因130mg200mg非胃肠道：口服1：3吗啡（口服）：可待因（口服）1：6.5羟考酮羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）1：0.5芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/h q72h 剂量口服吗啡ug/d 剂量1/2 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表33整理版五、芬太尼及其衍生物五、芬太尼及其衍生物q芬太尼芬太尼 fentanyl q舒芬太尼舒芬太尼 sufent