神经系统病案分析修改版优秀课件

赣南医学院解剖学教研室赣南医学院解剖学教研室本文档附赠常用PPT图标可根据个人需要修订编辑神经系统病例分析神经系统病例分析(神经解剖学在定位诊断上的应用神经解剖学在定位诊断上的应用)神经系统疾病的诊断必须有明确的定位。定神经系统疾病的诊断必须有明确的定位。定位诊断需要熟悉中枢神经的结构和机能。因此，位诊断需要熟悉中枢神经的结构和机能。因此，定位诊断也可称为定位诊断也可称为“解剖学诊断解剖学诊断”。为了加强同学们对所学知识的理解和应用，为了加强同学们对所学知识的理解和应用，本次课特联系临床实际，结合典型病例，在定位本次课特联系临床实际，结合典型病例，在定位诊断方面进行一些分析和讨论，以细胞核团及纤诊断方面进行一些分析和讨论，以细胞核团及纤维束的损伤来解释其出现的症状和体征，从而加维束的损伤来解释其出现的症状和体征，从而加深对神经系统结构和机能的认识。深对神经系统结构和机能的认识。2 2 2 2一、感觉传导一、感觉传导二、运动传导二、运动传导浅浅感感觉觉：脊脊髓髓丘丘脑脑束束(脊脊髓髓丘丘系系)、深深感感觉觉：薄薄、楔楔束束(内内侧侧丘丘系系)特特殊殊感感觉觉：视视觉觉、听听觉觉锥锥体体束束：皮皮质质脊脊髓髓束束、皮皮质质核核束束三三叉叉丘丘系系3 3 3 3中央后回中上部中央后回中上部 中央旁小叶后部中央旁小叶后部一、感觉传导路一、感觉传导路（一）本体感觉传导路（一）本体感觉传导路位置觉、运动觉、震颤觉、皮肤精细触觉位置觉、运动觉、震颤觉、皮肤精细触觉 躯干、四肢意识性本体感觉躯干、四肢意识性本体感觉肌、腱肌、腱关节、关节、皮肤皮肤周围突周围突脊神经脊神经脊神经节脊神经节中枢突中枢突薄束楔束薄束楔束薄束核薄束核楔束核楔束核对侧内侧丘系对侧内侧丘系脑干各部脑干各部背侧丘脑腹背侧丘脑腹后外侧核后外侧核内囊后肢内囊后肢（二）痛温觉和粗触觉传导路（二）痛温觉和粗触觉传导路1、躯干、四肢、躯干、四肢皮肤皮肤周围突周围突脊神经脊神经脊神经节脊神经节中枢突中枢突脊髓脊髓、层层对侧脊髓丘脑束对侧脊髓丘脑束中央后回中上部中央后回中上部 中央旁小叶后部中央旁小叶后部脑干各部脑干各部背侧丘脑腹背侧丘脑腹后外侧核后外侧核内囊后肢内囊后肢脊髓丘系脊髓丘系中央后回下部中央后回下部2、头面部痛温触压觉传导通路、头面部痛温触压觉传导通路皮肤皮肤粘膜粘膜周围突周围突三叉神经三叉神经三叉神经节三叉神经节中枢突中枢突三叉神经脊束核三叉神经脊束核 三叉神经脑桥核三叉神经脑桥核三叉丘系三叉丘系背侧丘脑腹后内侧核背侧丘脑腹后内侧核 内囊后肢内囊后肢上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元最后公路最后公路 脊髓前角运动神经元脊髓前角运动神经元大脑皮质躯体运动区大脑皮质躯体运动区锥体细胞锥体细胞皮质核束皮质核束皮质脊髓束皮质脊髓束锥体束锥体束脑神经运动核脑神经运动核一、锥体系一、锥体系 运动传导通路运动传导通路 锥体束锥体束位于中央前回和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞位于中央前回和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞(Betz(Betz细胞细胞)和和其他类型的锥体细胞以及位于额、顶叶部分区域的锥体细胞的其他类型的锥体细胞以及位于额、顶叶部分区域的锥体细胞的轴突共同组成锥体束轴突共同组成锥体束.躯干肌、四肢肌躯干肌、四肢肌中央前回中上部中央前回中上部中央旁小叶前部中央旁小叶前部锥体细胞锥体细胞内囊后肢内囊后肢中脑、脑桥中脑、脑桥皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束皮质脊髓前束脊髓前角运动神经元脊髓前角运动神经元脊神经脊神经（一）皮质脊髓束（一）皮质脊髓束 延髓延髓锥体细胞锥体细胞（中央前回下部）（中央前回下部）皮质核束皮质核束动眼神经核动眼神经核滑车神经核滑车神经核展神经核展神经核三叉神经运动核三叉神经运动核面神经核上部面神经核上部疑核疑核副神经核副神经核眼外肌眼外肌咀嚼肌咀嚼肌面肌（额肌、眼轮匝肌面肌（额肌、眼轮匝肌)咽喉肌咽喉肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌斜方肌斜方肌内囊膝内囊膝（二）皮质核束（二）皮质核束 面神经核下半面神经核下半 颊肌、口轮匝肌颊肌、口轮匝肌 舌下神经核舌下神经核 舌肌舌肌只接受对侧皮质核束纤维只接受对侧皮质核束纤维 面神经核上瘫面神经核上瘫 面神经核下瘫面神经核下瘫 舌下神经核上瘫舌下神经核上瘫 舌下神经核下瘫舌下神经核下瘫 7中央前回下部（锥体细胞）内囊膝部内囊膝部大脑脚底中大脑脚底中3/5内侧部内侧部上上运运动动神神经经元元动眼神经核动眼神经核动眼神经核动眼神经核滑车神经核滑车神经核滑车神经核滑车神经核展神经核展神经核展神经核展神经核三叉神经神经运动核三叉神经神经运动核三叉神经神经运动核三叉神经神经运动核面神经核（支配上部面肌面神经核（支配上部面肌N元）元）面神经核上半（支配上部面肌）面神经核上半（支配上部面肌）同侧同侧对侧对侧面神经核下半（支配下部面肌）面神经核下半（支配下部面肌）舌下神经核舌下神经核下下运运动动神神经经元元疑核及副神经脊髓核疑核及副神经脊髓核疑核及副神经脊髓核疑核及副神经脊髓核运动传导通路运动传导通路上上运运动动神神经经元元下下运运动动神神经经元元中央前回及中央旁中央前回及中央旁小叶的锥体细胞小叶的锥体细胞皮皮 质质 核核 束束皮皮质质脊脊髓髓束束脑脑神神经经运运动动核核前前 角角 细细 胞胞脑脑神神经经运运动动纤纤维维脊脊神神经经运运动动纤纤维维传传导导通通路路的的交交叉叉1、一一侧侧大大脑脑半半球球接接受受对对侧侧身身体体的的感感觉觉冲冲动动和和管管理理对对侧侧肢肢体体的的运运动动2、一一 般般 要要 进进 行行 一一 次次 交交 叉叉(交交 叉叉 的的 平平 面面 不不 同同)：l 躯躯干干、四四肢肢的的运运动动和和深深感感觉觉传传导导束束在在延延髓髓内内；l 头头 面面 部部 痛痛 温温 觉觉 传传 导导 束束 在在 脑脑 桥桥 和和 延延 髓髓 内内l 躯躯 干干、四四 肢肢 痛痛 温温 觉觉 传传 导导 束束 在在 脊脊 髓髓 内内l 视视 觉觉 传传 导导 束束 在在 视视 交交 叉叉、听听 觉觉 传传 导导 束束 在在 脑脑 桥桥 内内 1 10 01 10 0上、下运动神经元瘫痪比较上、下运动神经元瘫痪比较上上运运动动神神经经元元瘫瘫痪痪(硬硬瘫瘫)下下运运动动神神经经元元瘫瘫痪痪(软软瘫瘫)损损害害部部位位瘫瘫痪痪范范围围肌肌张张力力肌肌萎萎缩缩腱腱反反射射病病理理反反射射皮皮质质运运动动区区、锥锥体体束束前前角角、运运动动神神经经较较广广泛泛较较局局限限(单单个个、几几块块肌肌肉肉)增增强强减减弱弱不不明明显显明明显显(早早期期出出现现)亢亢进进减减弱弱或或消消失失阳阳性性不不出出现现1 11 11 11 1病例分析的步骤病例分析的步骤(定位诊断的关键定位诊断的关键)：一、首先要明白我们这里探讨的是通过分析患者的体征推断一、首先要明白我们这里探讨的是通过分析患者的体征推断出中枢神经系统的某一处损伤。出中枢神经系统的某一处损伤。二、根据病人的症状和体征判断出损伤的是什么传导束：二、根据病人的症状和体征判断出损伤的是什么传导束：1、是运动障碍和、是运动障碍和/或是感觉障碍；或是感觉障碍；2、是深感觉障碍和、是深感觉障碍和/或是浅感觉障碍；或是浅感觉障碍；3、是上运动神经元瘫痪还是下运动神经元瘫痪、是上运动神经元瘫痪还是下运动神经元瘫痪三、通过损伤部位与交叉平面的关系确定损伤在哪一侧：若三、通过损伤部位与交叉平面的关系确定损伤在哪一侧：若在交叉平面以下损伤则损伤与症状在同侧，若在交叉平面以在交叉平面以下损伤则损伤与症状在同侧，若在交叉平面以上损伤则在对侧。上损伤则在对侧。1 12 21 12 2下面选择几个典型病例进行讨论与分析：下面选择几个典型病例进行讨论与分析：病例病例1 病病孩孩，女女，5岁岁，两两个个月月前前突突然然高高热热，三三天天后后发发现现左左下下肢肢不不能能活活动动，以以后后体体温温虽虽然然降降至至正正常常，而而左左下下肢肢的的运运动动并并未未恢恢复复，且且肢肢体体逐逐渐渐变变细细。检检查查发发现现：左左下下肢肢完完全全瘫瘫痪痪，肌肌张张力力减减退退，腱腱反反射射消消失失，肌肌肉肉明明显显萎萎缩缩，无无病病理理反反射射，深深、浅浅感感觉觉未未发发现现异异常常。根根据据病病人人的的症症状状和和体体征征，推推测测病病变变部部位位可可能能在在1 14 41 14 4A、右右侧侧中中央央前前回回上上1/3 B、左左胸胸髓髓皮皮质质脊脊髓髓侧侧束束C、左左腰腰、骶骶髓髓前前角角 D、左左坐坐骨骨神神经经干干分析：分析：1、左下肢、左下肢 不能活动不能活动2、肌张力减退，腱反射消失，肌肉明显萎缩，无病理反射、肌张力减退，腱反射消失，肌肉明显萎缩，无病理反射 3、深、浅感觉未发现异常、深、浅感觉未发现异常4、与交叉平面的关系：、与交叉平面的关系：推断：下运动神经元推断：下运动神经元左左侧侧局局部部运运动动障障碍碍皮皮质质脊脊髓髓束束损损伤伤弛弛缓缓性性瘫瘫痪痪(下下运运动动神神经经元元损损伤伤 前前 角角)无感觉障碍无感觉障碍(未损伤其它部位未损伤其它部位)脊髓的皮质脊髓束脊髓的皮质脊髓束(以下以下)同同侧侧(左左侧侧)前角前角+左下肢左下肢+左侧左侧左腰、骶髓前角左腰、骶髓前角皮皮质质脊脊髓髓束束图图皮质脊髓前束皮质脊髓前束皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束锥体交叉锥体交叉大脑脚大脑脚内囊内囊背侧丘脑背侧丘脑前角前角豆状核豆状核脊髓脊髓中脑中脑脑桥脑桥延髓延髓延髓延髓大脑大脑间脑间脑躯体运动区躯体运动区1 16 61 16 61 17 71 17 7病例病例2 男，男，21岁，一年前背部被刺伤，此后右下肢不能岁，一年前背部被刺伤，此后右下肢不能活动。检查发现：右下肢瘫痪，肌张力增强，腱反射活动。检查发现：右下肢瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，亢进，Babinski征阳性；右侧剑突平面以下精细触觉征阳性；右侧剑突平面以下精细触觉和深感觉消失而痛温觉和粗触觉正常。左侧剑突平面和深感觉消失而痛温觉和粗触觉正常。左侧剑突平面稍低处以下痛温觉消失而精细触觉及深感觉正常。稍低处以下痛温觉消失而精细触觉及深感觉正常。根据病人的病史和检查结果，可能性最大的诊断根据病人的病史和检查结果，可能性最大的诊断是：是：1 18 81 18 8A、脊脊髓髓T6全全橫橫断断 B、脊脊髓髓T6右右侧侧半半橫橫断断 C、脊脊髓髓T6左左侧侧半半橫橫断断 D、脊脊髓髓T4左左侧侧半半橫橫断断分析：分析：1、右下肢不能活动、右下肢不能活动2、下肢瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，、下肢瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，Babinski征阳性征阳性3、右侧精细触觉和深感觉消失、右侧精细触觉和深感觉消失4、与交叉平面的关系：、与交叉平面的关系：脊脊髓髓的的皮皮质质脊脊髓髓束束局局部部运运动动障障碍碍痉痉挛挛性性瘫瘫痪痪(上上运运动动神神经经元元损损伤伤)深感觉障碍深感觉障碍(损伤脊髓的内侧丘系损伤脊髓的内侧丘系)同同侧侧(右右侧侧)脊脊髓髓的的内内侧侧丘丘系系(以以下下)同同侧侧(右右侧侧)脊脊髓髓的的皮皮质质脊脊髓髓束束(以以下下)5、剑突平面、剑突平面 脊髓脊髓T6 推断：推断：右侧皮质脊髓束右侧皮质脊髓束+右侧内侧丘系右侧内侧丘系+右侧脊髓右侧脊髓T6 脊髓脊髓T6右侧半橫断右侧半橫断 T5T4延髓延髓中脑中脑脑桥脑桥延髓延髓楔束核楔束核薄束核薄束核内侧丘系内侧丘系腹后外侧核腹后外侧核豆状核豆状核内囊后肢内囊后肢背侧丘脑背侧丘脑薄束薄束楔束楔束内侧丘系交叉内侧丘系交叉意意意意识识识识性性性性本本本本体体体体感感感感觉觉觉觉传传传传导导导导路路路路图图图图大脑大脑2 20 02 20 0躯躯躯躯干干干干、四四四四肢肢肢肢浅浅浅浅感感感感觉觉觉觉传传传传导导导导路路路路图图图图脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束内侧丘系内侧丘系内囊内囊脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束内侧丘系内侧丘系白质前连合白质前连合脊髓脊髓延髓延髓脑桥脑桥中脑中脑腹后外侧核腹后外侧核2 21 12 21 1皮皮质质脊脊髓髓束束图图皮质脊髓前束皮质脊髓前束皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束锥体交叉锥体交叉大脑脚大脑脚内囊