小儿腹泻及液体疗法--课件

小儿腹泻Infantile diarrhea安徽医科大学第二附属医院儿科儿童生长发育中心刘德云1 小儿腹泻病小儿腹泻病概述 病因发病机理临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防2概概 述述定定 义义 分分 类类流行病学特点流行病学特点 3概概 述述:定义定义 定义定义 腹腹 泻（泻（diarrheadiarrhea）A.A.性状改变性状改变;B.;B.频率增加频率增加 腹泻病腹泻病 (diarrhealdiarrheal disease)disease)以腹泻为主要表现以腹泻为主要表现 的一组疾病的一组疾病。4概述概述:分类分类 病病 程程 病病 情情 发病机理发病机理 病病 因因5概述概述:分类分类 病程病程 急性腹泻病急性腹泻病:病程病程 2 2周周 迁延性腹泻病迁延性腹泻病:病程病程2 2周周-2-2月月 慢性腹泻病慢性腹泻病:病程病程 2 2月月6概述概述:分类分类 病情病情 轻型：无脱水和中毒症状轻型：无脱水和中毒症状 中型：轻度脱水和轻度中毒症状中型：轻度脱水和轻度中毒症状 重型：重度脱水和严重中毒症状重型：重度脱水和严重中毒症状7概述概述:分类分类发病机理发病机理渗透性腹泻渗透性腹泻(Osmotic Diarrhea)(Osmotic Diarrhea)分泌性腹泻分泌性腹泻(SecretorySecretory Diarrhea)Diarrhea)吸收障碍性腹泻吸收障碍性腹泻(MalabsorptionalMalabsorptional Diarrhea)Diarrhea)炎症性腹泻炎症性腹泻(Immune(Immune ImediatedImediated Diarrhea)Diarrhea)8概述概述:分类分类 病因病因 感染性腹泻感染性腹泻 霍乱霍乱 痢疾痢疾 其它感染性腹泻其它感染性腹泻 非感染性腹泻非感染性腹泻 食饵性腹泻食饵性腹泻 症状性腹泻症状性腹泻 其他非感染性腹泻其他非感染性腹泻9概述：流行病学特点流行病学特点流行病学特点流行病学特点 常见病、多发病常见病、多发病 婴幼儿多发婴幼儿多发 是常见的死亡原因是常见的死亡原因10病病 因因易感因素易感因素感染因素感染因素非感染因素非感染因素 11病因病因：易感因素易感因素消化系统特点消化系统特点 发育不成熟，胃酸和消化酶少，活力低。发育不成熟，胃酸和消化酶少，活力低。生长发育快，需要量大，消化道负荷生长发育快，需要量大，消化道负荷 过重。过重。机体免疫力差机体免疫力差 胃酸度低，胃排空快，胃内杀菌力低下。胃酸度低，胃排空快，胃内杀菌力低下。血血IgIg（IgMIgM、IgAIgA）和胃肠道和胃肠道SIgASIgA低下低下 肠道正常菌群尚未建立或被破坏。肠道正常菌群尚未建立或被破坏。人工喂养人工喂养 牛乳免疫因子因加工被破坏。牛乳免疫因子因加工被破坏。人工喂养易被污染。人工喂养易被污染。12病因病因：感染因素感染因素肠道内的感染 病毒（Virus）细菌 (Bacterial)真菌 (Fungi)寄生虫(Parasitic)肠道外感染13病因病因：感染因素感染因素肠道内的感染肠道内的感染 病毒（病毒（VirusVirus）人类轮状V（Human Rotavirus）诺沃克V （Norwalk Virus）其他：埃可V、柯萨基V。14病因病因：感染因素感染因素肠道内的感染肠道内的感染 细菌细菌(BaterialBaterial)致泻性大肠杆菌致泻性大肠杆菌 致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌(EPEC)(EPEC)产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌(ETEC)(ETEC)侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌(EIEC)(EIEC)出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌(EHEC)(EHEC)粘附粘附-集聚性大肠杆菌集聚性大肠杆菌(EAEC)(EAEC)弯曲菌弯曲菌 空肠弯曲菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌耶尔森氏菌 小肠结肠炎耶尔森氏菌小肠结肠炎耶尔森氏菌其他其他 15病因病因：非非感染因素饮食因素 过敏因素 气候因素其他16发发 病病 机机 理理 渗透性腹泻 分泌性腹泻 吸收障碍性腹泻 炎症介导性腹泻17 致致 病病 因因 素素 轮状病毒轮状病毒 饮食不当饮食不当食物消化不良食物消化不良入侵粘膜上皮细胞入侵粘膜上皮细胞 入侵肠粘膜入侵肠粘膜 肠肠 毒毒 素素产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌侵袭性大肠杆侵袭性大肠杆B B积滞小肠积滞小肠酸度减低酸度减低细菌上串繁殖细菌上串繁殖上皮上皮C C破坏破坏微绒毛损害微绒毛损害偶联转运偶联转运 面积面积 电中性转运电中性转运 激活腺苷、鸟苷环化酶激活腺苷、鸟苷环化酶肠粘膜炎症肠粘膜炎症肠液大量分泌肠液大量分泌水、电解质吸收障碍水、电解质吸收障碍肠腔渗压增加肠腔渗压增加腐败孝解食物腐败孝解食物小分子物质小分子物质双糖酶双糖酶 糖酵解糖酵解 ATPATPGTPGTPcAMPcAMP cGMPcGMP 肠上皮细胞大肠上皮细胞大量量分分泌泌氯氯致致肠肠液分泌增加液分泌增加炎症性腹泻炎症性腹泻分泌性腹泻分泌性腹泻渗透性腹泻渗透性腹泻吸收障碍性腹泻吸收障碍性腹泻中毒症状中毒症状腹腹 痛痛腹腹 泻泻 脱脱 水水 电解质紊乱电解质紊乱 酸碱紊乱酸碱紊乱脓血便脓血便发发病病机机理理18临临 床床 表表 现现 腹泻病共同表现 侵袭性细菌性肠炎与 非侵袭因素所致腹泻的临床特点 轻、中、重型腹泻的特点 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性、慢性腹泻的特点19临床表现：腹泻病共同表现腹泻病共同表现 胃肠道局部症状 全身症状20临床表现：腹泻病共同表现腹泻病共同表现 胃肠道局部症状胃肠道局部症状 腹泻腹泻 炎性大便：炎性大便：粘液脓血便粘液脓血便 非炎性大便：水样便、蛋花汤样非炎性大便：水样便、蛋花汤样 恶心、呕吐和食欲下降恶心、呕吐和食欲下降 腹痛腹痛 里急后重里急后重 21临床表现：腹泻病共同表现腹泻病共同表现 全身症状 水、电解质和酸碱紊乱 脱水 等渗性多见，低渗性少见，高渗性罕见 电解质紊乱 低钾血症，低钙血症，低镁血症，低磷血症 酸碱紊乱代谢性酸中毒 全身感染中毒症状22 侵袭性与非与非侵袭性因素所致腹泻特点 侵袭性 非侵袭性 =水电解质紊乱 有 有（多）感染中毒症状 明显 不明显 大便性状 粘液脓血便 水样便蛋花汤样便大便镜检 RBC 少量WBC WBC 或无WBC 23轻、中、重型腹泻的特点轻、中、重型腹泻的特点轻中重=中毒症状无轻严重脱水无轻、中中重以上休克无无有神志改变无不明显有腹泻量少较多很多24 几种类型肠炎的临床特点 =临床特点 轮状V肠炎 ETEC肠炎 EIEC肠炎 弯曲菌肠炎 耶尔森氏菌肠炎 =发病年龄 6-24月 4岁少见 6月-2岁 婴儿、儿童 性 别 男多于女 发病季节 秋、冬 5-8月 5-8月 夏季 冬、春季 潜 伏 期 1-3天 1-2天 18-24小时 2-11天 中毒症状 无 无 明显 明显 有 并败血症 脱 水 常有 多见 常有 可有 有 大便性状 水样或蛋花 水样便 粘液脓血 粘液脓血 粘液脓血 无臭次数多 里急后重 有臭味 腹痛明显 大便镜检 少量WBC 偶见WBC WBC多 WBC多 WBC多 RBC多 RBC多 RBC多 其 他 腹痛剧易诊 同左 为阑尾炎 25临床表现：迁延性、慢性腹泻的特点病程长，2周-2月为迁延性，大于2月为慢性。急性未彻底治疗可发展为慢性。营养不良可致慢性腹泻，慢性腹泻又可加重营养不良，两者形成恶性循环。滥用抗菌素引起肠道菌群紊乱，发生慢性腹泻。26诊断与鉴别诊断腹泻病粪镜检WBC多者侵袭性细菌性肠炎病原学检查粪镜检WBC少者非炎症介导性腹泻病因学分析病程诊断病情诊断病因诊断鉴别诊断粪镜检WBC多者细菌性痢疾、坏死性小肠结肠炎go粪镜检WBC少者生理性腹泻27治疗：治疗原则治疗原则预防脱水纠正脱水继续饮食合理用药28治疗：饮食疗法目前主张继续饮食，而不主张禁食，但应注意调整不当饮食，给予恰当的易消化营养丰富饮食。29治疗：液体疗法液体疗法三定原则：定量定性定速度和步骤补液方法：ORTIVTORT+IVT补充电解质：钾钙镁纠正酸中毒：30液体疗法：液体疗法：“三定原则三定原则”轻度轻度 90-120ml/kg/24h90-120ml/kg/24h“一一”定量定量 中度中度 120-150ml/kg/24h120-150ml/kg/24h 重度重度 150-180ml/kg/24h150-180ml/kg/24h 等渗性等渗性 1 12 2张（张（2 2：3 3：1 1）“二二”定性定性 低渗性低渗性 2 23 3张（张（4 4：3 3：2 2）高渗性高渗性 1 13 31 14 4张张 补充累积损失量补充累积损失量 8-12h 8-10ml/kg8-12h 8-10ml/kg 轻、中轻、中 二步二步 维持输液阶段维持输液阶段 12-16h 5ml/kg/h12-16h 5ml/kg/h“三三”定速度和步骤定速度和步骤 扩容阶段扩容阶段 2:12:1含钠液含钠液 20ml/kg/3020ml/kg/30-60-60 重重 度度 三步三步 补充累积损失量补充累积损失量 减去扩容量减去扩容量 维持输液阶段维持输液阶段 31治疗：液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法补液方法：ORT米汤加盐500ml米汤(1斤洒瓶)+NaCI1.75g(半啤洒瓶盖)糖盐水500ml白开水+NaCI1.75g+庶糖10g(2小勺)口服补液盐（ORS）IVTORT+IVT32治疗：液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法补充电解质：钾:4-6mmol/kg（30-45mg/kg）注意事项：浓度：0.2%，0.3%速度：8小时/每天，时间：持续4-64-6天 见尿补钾 钙:10cal.gluconate10ml+10%glucose10-20mliv-drop1-2times/day镁:25%MgSO40.1mlimq6h3-4times/day33治疗：液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法纠正酸中毒：5碳酸氢钠5ml/kg/次提高5mmolco2cp11.2%乳酸钠3ml/kg/次34治疗：合理用药合理用药抗生素侵袭性细菌性肠炎（）敏感、足量、足够疗程粘膜保护剂思密达微生态制剂如双岐杆菌制剂止泻剂35预防加强卫生宣教，食品水源管理。提倡母乳喂养，合理辅食。培养良好习惯加强护理。消毒隔离勿监用抗生素36腹泻病诊断治疗指南腹泻病诊断治疗指南当今急性腹泻病仍为发展中国家小儿死亡的主要原因。近年腹泻病当今急性腹泻病仍为发展中国家小儿死亡的主要原因。近年腹泻病的治疗有的治疗有2项重要进展项重要进展:低渗口服补液盐低渗口服补液盐(ORS)和和补锌补锌。为此。为此,2005年年WHO和联合国儿童基金会和联合国儿童基金会(UNICEF)联合发表了新修订的联合发表了新修订的腹腹泻病治疗指南泻病治疗指南,新指南中仍强调口服补液的重要性新指南中仍强调口服补液的重要性,推荐使用低渗推荐使用低渗ORS配方取代标准配方取代标准ORS配方配方,并强调患儿在腹泻发生时及早补锌。并强调患儿在腹泻发生时及早补锌。指出指出预防和治疗脱水预防和治疗脱水、继续喂养继续喂养、选择性应用抗生素选择性应用抗生素和和补锌补锌1014d是治疗腹泻病的关键。是治疗腹泻病的关键。37概述：WHO于于1978年制订全球性腹泻病控制规划年制订全球性腹泻病控制规划,1980年正年正式实施式实施,1991年推出第年推出第1版版腹泻病诊断治疗指南腹泻病诊断治疗指南,规规划和指南主要推荐使用口服补液盐划和指南主要推荐使用口服补液盐(ORS)和口服补液疗和口服补液疗法法(ORT),由于由于ORT成功用于小儿腹泻的治疗成功用于小儿腹泻的治疗,到上世纪到上世纪90年代估计每年至少减少年代估计每年至少减少100万与腹泻有关的死亡万与腹泻有关的死亡,全球全球5岁以下小儿因急性腹泻年死亡人数已从岁以下小儿因急性腹泻年死亡人数已从1979年的年的450万万降至降至2006年的年的180万。万。38腹泻病的治疗有2项重要进展:(1)低渗低渗ORS:新配方新配方ORS将钠浓度降至将钠浓度降至75mmol/L、葡萄糖浓度降至、葡萄糖浓度降