医护外科护理学培训课件

外科护理学课件内容完整内容完整课件件水的生理功能维持容量维持容量参与化学反应参与化学反应运输物质运输物质调节体温调节体温滑润组织滑润组织前言无机盐的平衡钠的生理作用维持渗透压，细胞外液容量维持渗透压，细胞外液容量维持神经、肌肉兴奋性维持神经、肌肉兴奋性参与水代谢和酸碱平衡调节参与水代谢和酸碱平衡调节钾的生理作用维持细胞新陈代谢；维持细胞新陈代谢；维持维持细胞内液细胞内液的的渗透压渗透压（决定性作用）；（决定性作用）；维持维持心肌舒张；心肌舒张；保持保持心肌正常兴奋性心肌正常兴奋性等等维持神经、肌肉兴奋性；维持神经、肌肉兴奋性；与酸碱平衡相互关联和影响。与酸碱平衡相互关联和影响。高高K+K+酸中毒；低酸中毒；低K+K+碱中毒碱中毒组织细胞食物消化系统营养内环境循环系统氧气二氧化碳呼吸系统血浆、组织液、淋巴泌尿系统细胞只有通过内环境才能与外界进行物质交换稳态原理尿粪汗稳态原理细胞新陈代谢与外界物质交换影响物理性质变化如温度、渗透压等化学性质变化如：PH值等血浆是怎样维持PH相对稳定的？正常人血液中的PH通常为7.357.42，变化范围小。稳态原理细胞核核食物中的碱性物质如碳酸钠等消化系统碳酸钠组织液碳酸、乳酸等血浆中缓冲物质H2C03NaHCO3H2C03乳酸乳酸纳和H2C03C02H2O碳酸钠碳酸碳酸氢盐泌尿排出NaH2PO4Na2HPO4 体液失衡病人评估【护理评估】生物层面评估心理层面评估社会层面评估【护理诊断/问题】体液不足或过多。体液不足或过多。排尿异常排尿异常尿量及尿比重改变。尿量及尿比重改变。潜在的危险潜在的危险气体换气不足或过度换气。气体换气不足或过度换气。疲乏、活动无耐力疲乏、活动无耐力低钾、低钠等所致。低钾、低钠等所致。知识缺乏。知识缺乏。【护理目标】1.1.病人体液量恢复平衡。病人体液量恢复平衡。2.2.病人主诉活动时无乏力症状。病人主诉活动时无乏力症状。3.3.病人营养状况得以改善。病人营养状况得以改善。4.4.病人恢复正常的气体交换型态。病人恢复正常的气体交换型态。病人对体液失衡危险的认知程度增加。病人对体液失衡危险的认知程度增加。6.6.病人能了解预防体液失衡的相关知识。病人能了解预防体液失衡的相关知识。【护理措施】体液失衡一般知识体液的解剖体液的解剖1.主要成分：水、电解质2.含 量：男性女性 儿童成年老年 瘦人肥胖人 体液总量：男，60%；女，50-55%；新生儿，80%60%50%80%男性女性n新生儿第一节 概述（体液失衡一般知识）体液分布：细胞内外体液分布：细胞内外1.细胞内液（男：40%，女：35%）2.细胞外液（20%）血浆5%，组织间液15%（功能性细胞外液13-14%，无功能性细胞外液1-2%）体液解剖体液失衡一般知识体液失衡一般知识电解质电解质 细胞外液：主要阳离子：Na+主要阴离子：CI-,HCO3-,蛋白质 细胞内液：主要阳离子：K+,Mg+主要阴离子：HPO4-，蛋白质渗透压：渗透压：细胞内、外液相等 290-310mmol/L体液解剖体液失衡一般知识体液失衡一般知识体液失衡一般知识体液失衡一般知识l水的来源水的来源：（一）水的平衡1 1）饮水）饮水 13001300 mL/D mL/D2 2）食物中含的水）食物中含的水 900900 mL/D mL/D3 3）代谢产生的水）代谢产生的水 300 300 mL/DmL/D主要来源主要来源人体各组织或器官的含水量（一）水的平衡l水的排出：水的排出：1 1）肾肾 15001500mL/D mL/D 尿液尿液2 2）皮肤皮肤 500mL/D 500mL/D 皮肤蒸发皮肤蒸发 3 3）肺肺 400mL/D 400mL/D 呼出的水汽呼出的水汽 4 4）大肠大肠 100mL/D 100mL/D 未被吸收的水、消化液未被吸收的水、消化液5 5）分泌液分泌液 很少很少 泪液、唾液等泪液、唾液等 机机体体能能通通过过调调节节排排尿尿量量，使使水水的的排排出出量量与摄入量相适应，以保持机体的与摄入量相适应，以保持机体的水平衡水平衡。最主要途径最主要途径（二）无机盐的平衡l钠（Na）来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：代谢：代谢：排出：排出：特点：特点：食盐食盐（主要）（主要）6-106-10 g/Dg/D小肠小肠（几乎全部）（几乎全部）主要存在主要存在细胞外液细胞外液肾脏肾脏（主要）、汗液、粪便（主要）、汗液、粪便多吃多排、少吃少排、不吃不排多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）（尿钠）（二）无机盐的平衡l钾（K）来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：代谢：代谢：排出：排出：特点特点：食物食物（蔬菜等）（蔬菜等）2-42-4 g/Dg/D消化道消化道主要存在于主要存在于细胞细胞肾脏肾脏（主要）、粪便（主要）、粪便多吃多排、少吃少排、不吃多吃多排、少吃少排、不吃也也排排（尿钾）（尿钾）（三）渗透压平衡（三）渗透压平衡生理意义维持体液容量影响水的交换晶体渗透压正常值280-310mmol/L(2血Na+)血浆胶体渗透压正常值3.3-6.7kPa(2-27mmHg或34-37cmH2O)胶体渗透压kpa=(白蛋白g/L 0.5 5球蛋白g/L 0.143）0.1333l、可增高神经、肌肉应激性；、缺乏时，神经、肌肉应激性下降。、缺乏时，神经、肌肉应激性下降。lCa+、Mg+、H+可降低神经、肌肉应激性；Ca+Ca+、Mg+Mg+、H+H+缺乏时，神经、肌肉应激性增高。缺乏时，神经、肌肉应激性增高。l电中性定律 体液中阳、阴总量相等体液中阳、阴总量相等;膜两侧渗透压相等。膜两侧渗透压相等。ECFECF中中Na+Na+与与l-l-、HCO-HCO-总和间恒定关系。总和间恒定关系。注意：体液平衡的调节体液平衡的调节主要脏器：肾主要脏器：肾主要机制：主要机制：神经-内分泌系统 1.垂体后叶-抗利尿激素恢复和维持体液的正常渗透压。2.肾素-醛固酮恢复和维持血容量。调节过程调节过程机体缺水机体缺水-渗透压增加渗透压增加 ：口渴-饮水 抗利尿激素增加-少尿缺水缺水-血容量减少：血容量减少：肾灌注压降低-肾小球滤过滤降低-肾素-醛固酮:保 交感神经兴奋钠水排氢钾钠水排氢钾酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持正常范围：正常范围：pH=7.40 0.05酸碱平衡的调节系统：肺，肾酸碱平衡的调节系统：肺，肾 肺：呼吸调节肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-即调节血液中的呼吸成分-PaCO2 -H2CO3肾：调节固定酸和过多的碱肾：调节固定酸和过多的碱 调节机理调节机理 1.H+-Na+交换 2.HCO3-重吸收 3.分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4.尿的酸化而排出H+体液平衡在外科的重要性体液平衡在外科的重要性外科临床工作中经常遇到影响外科病的治疗效果 n四个平衡四个平衡n四个稳定四个稳定n三个间隙三个间隙n两种力两种力n一个环境一个环境第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调体液代谢的失调的种类体液代谢的失调的种类1.容量失调：体液量等渗减少或增加（缺 水或水过多）2.浓度失调：细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠血症或高钠血症）3.成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾.高钾，酸.碱中毒)缺水时的体液分布细胞间液血液ICF高渗性缺水 等渗性缺水低渗性缺水正常体液容量ECF（一）（一）等渗性缺水等渗性缺水 等渗性缺水：又称急性等渗性缺水：又称急性或混合性缺水或混合性缺水病因病因：1.消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等）2.体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤等）体液改变特点体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。调节过程调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收等渗性缺水的临床表现等渗性缺水的临床表现：一般表现一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，但口不渴。缺水缺水5%5%体重体重（丧失ECF2%），为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。缺水缺水6-7%6-7%体重体重（丧失ECF30-3%），休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代碱。等渗性缺水的评估等渗性缺水的评估：1.病史：2.临床表现：3.实验室检查：尿比重升高，血液浓缩等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗1.去除病因2.补充血容量：补什么？等渗液（即平衡盐溶液：1.86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2;1.25%碳酸钠：氯化钠溶液1：2）。补多少？补丧失量3000ml左右/60kg，快速。另外加补当日需要量2000ml和氯化钠4.5g（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水 又称慢性或又称慢性或继发性缺水继发性缺水主要病因：主要病因：1.胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘2.大创面慢性渗液3.肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂）4.等渗性缺水治疗时补充水分过多体液变化的特点：体液变化的特点：1.水和钠同时缺失2.缺水少于缺钠3.血清钠低于正常范围4.细胞外液呈低渗状态低渗性缺钠是机体的调节过程低渗性缺钠是机体的调节过程：.抗利尿激素分泌减少-尿量增加 .组织间液入血-血容量增加 .血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠,氯,水 -尿量少，尿氯化钠降低。.血容量减少-垂体抗利尿素增加-尿少。.血容量明显下降-休克临床表现临床表现：随缺钠多少而异随缺钠多少而异 轻度缺钠轻度缺钠 Na+135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg 软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。中度缺钠中度缺钠 Na+130mmol/L,缺NaCl 0.5-0.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血容 量表现，尿中几乎无钠，氯。重度缺钠重度缺钠 Na+6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷高渗性缺水的评估高渗性缺水的评估病史：临床表现：实验室检查：1.尿钠升高 2.尿比重升高 3.RBC，HB，Ht升高 4.血清钠升高 150 mmol/L高渗性缺水的治疗高渗性缺水的治疗去除病因补液1.补液种类：低渗液（0.45%氯化钠）2.补液量：*：根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml*：按血清钠浓度计算,补水量ml=血清钠测得值血清钠正常值体重4 （分两天补给）注意：适当补钠及补钾水中毒水中毒水中毒水中毒 又称水过多或稀释性低血钠病因病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全临床表现临床表现：急性水中毒：急性水中毒：脑水肿的表现慢性水中毒：慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。治疗治疗：限制入水，增加排水，防重于治。缺水间的相互关系等渗性缺水高渗性缺水 低渗性缺水只补水只补水不处理不处理大汗腹泻小结：问题问题（课间休息）二、钾的异常二、钾的异常血钾浓度：血钾浓度：3.5-5.5mmol/L低钾血症：低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L高钾血症：高钾血症：血清钾高于5.5mmol/L低钾血症低钾血症低钾血症的常见原因：低钾血症的常见原因：1.长期进食不足2.应用利尿剂 3.补液未补钾静脉营养未补钾4.呕吐，肠瘘等丢钾5.钾向细胞内转移临床表现临床表现1.肌无力-软瘫等2.消化道症状-口苦、恶心呕吐、肠麻痹3.心脏传导及节律异常，心电T波低平双向倒置，S-T降低，QT延长，U波出现4.碱中毒 反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性(2Na+.1H+3K+；Na+.H+Na+.K+)低钾血症评估评估：病史，症状，化验，心电：病史，症状，化验，心电治疗治疗：去除病因，补充：去除病因，补充KClKCl判断补钾量：3mmol/L补200-400 mmo/L 3.0-4.5 mmol/L补100-200 mmol/L可提高血钾1 mmol/L （1克KCl=13.4 mmol）补钾注意事项：速度不能过快20 mmol/h;浓度不宜超过40 mmol/L;量不能过多40ml/h）低钾血症三、三、酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调反映酸碱平衡的三大基本要素反映酸碱平衡的三大基本要素:1.pH(酸碱度),2.H