中医疼痛学科建设顶层设计草案初探课件

中医疼痛学科建中医疼痛学科建设顶层设计设顶层设计草案初探刘方草案初探刘方铭铭 一一 本设计出台的背景（一）中医药为华夏民族繁荣昌盛做出了主流贡献（一）中医药为华夏民族繁荣昌盛做出了主流贡献1 1、中医药理论，指导华夏大地几千年，为华夏民族、中医药理论，指导华夏大地几千年，为华夏民族 的昌盛做出了不可磨灭的贡献。的昌盛做出了不可磨灭的贡献。2 2、其代表作是黄帝内经神农本草经。、其代表作是黄帝内经神农本草经。3 3、中医体系自成型以来，就与疼痛密不可分，、中医体系自成型以来，就与疼痛密不可分，病因：病因：“不通则痛不通则痛”病机：病机：“诸痛痒疮，皆属于心诸痛痒疮，皆属于心”取穴：取穴：“以痛为腧以痛为腧”，治则：治则：“通则不痛通则不痛”（二）西学东渐，中医式微（二）西学东渐，中医式微1 1、随着现代工业革命的兴起，西学东渐，西医理论体系在、随着现代工业革命的兴起，西学东渐，西医理论体系在 中国迅速占据主导地位。中国迅速占据主导地位。2 2、加之国人医疗政策失据，致使中医药式微，几近灭绝。、加之国人医疗政策失据，致使中医药式微，几近灭绝。3 3、虽有、虽有“针刺麻醉针刺麻醉”“”“针刀松解针刀松解”享誉世界，享誉世界，但但“独木难支独木难支”。（三）西医过了快速增长期，目前遇到了（三）西医过了快速增长期，目前遇到了“瓶颈瓶颈”1、作为一门学科，西医有自己的优势，也有自己的缺陷 （当然，中医有自己的优点，也有自己的缺陷）。2、西医由于理论的缺陷，它遇到的困惑无法自我解决；需要从以中医药为代表的传统医药中寻求帮助。（四）中医药应以实际行动证明自己的科学（四）中医药应以实际行动证明自己的科学性和实用性性和实用性1、中医理论有自己的优点，也有自己的缺陷。、中医理论有自己的优点，也有自己的缺陷。2、中医在寻求西医帮助的过程中迷失了自我！、中医在寻求西医帮助的过程中迷失了自我！3、有些人，由于自己没学好中医药理论而认为中医不、有些人，由于自己没学好中医药理论而认为中医不 如西医。加之部分政策和社会价值导向的失误！如西医。加之部分政策和社会价值导向的失误！如如“急功近利急功近利”下的下的“一切向钱看一切向钱看”4、现在到了以实际行动证明自己时候！、现在到了以实际行动证明自己时候！中（五）中西医应该互补，而非对抗（五）中西医应该互补，而非对抗（六）中医应该（六）中医应该“衷中参西衷中参西”，那种把中医药，那种把中医药现代化等同于全盘西化的认为，是不科学、现代化等同于全盘西化的认为，是不科学、也不可取的。也不可取的。1、中医疼痛的概念、中医疼痛的概念n素问举痛论灵枢论痛等专篇论述，对“痛”概念的解释“因疾病或创伤而感觉苦楚”。n任应秋论医集“身体内外发生一种难于忍受的 苦楚，叫做痛；痛而带有一些酸感的叫做疼”.n 王冰撰注黄帝内经素问曰:“心寂则痛微,心燥则痛甚,百端之起,皆由心生”n 可理解为“酸”为“疼”之渐，“痛”为“疼”之甚，都为机体对刺激、损伤等的不适感受。2、西医疼痛的定义、西医疼痛的定义n1994年国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain，IASP）将疼痛定义为：“一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验”。n在1995年IASP大会上，美国疼痛学会主席Campbell提出将疼痛列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的“第五大生命体征”。总之总之n中、西医对疼痛的认识，都强调了主观感觉和情感，也关注了客观“病”的存在。n正可谓“殊途同归，异曲同工”。（七）中西医疼痛的（七）中西医疼痛的总论比较探讨总论比较探讨（差别）（差别）1、疼痛的三个维度 如果不经过仔细的观察，很难意识到，一个简单的痛觉过程其实包含至少三个维度。n 感觉维度n 情绪维度n 认知维度（1）疼痛的感觉维度n如果医生向患者询问疼痛情况，他一般都会给医生描述：n 位置：发生在哪里（例如，头的后上方）n 强度：有多严重，例如，用视觉模拟评分达到9分n 性质如何：例如，刀割样或者撕裂样疼痛n 时间、过程等持续发作的时间特性：例如，每天早上都发作，连续两个月，每次发作12小时，等等。疼痛的感觉维度n这些都属于疼痛感觉成分。n如果我们的问诊止步于此，n那么医生所能得到的n将只是患者疼痛感觉维度的信息。（2）疼痛的情绪维度n如果再进一步地询问，就会发现：n同样强度的疼痛，患者的反应是很不同的。n 有的患者在持续的9分疼痛仍然可以继续生活和工作，n 另外一些患者则每天只想跳楼自杀n 这就是疼痛情绪维度上的差别。疼痛的情绪维度n医生可以通过询问疼痛对患者日常生活、工作的影响，看出疼痛的情绪反应的程度。n经过适当地引导，也可以简单地采用视觉模拟评分，来询问患者的疼痛情绪状况。n请患者说明这些疼痛究竟是对他的心境丝毫没有影响，还是弄得他不得安宁，没有办法做任何其他事情。疼痛的情绪维度n疼痛的情绪与疼痛强度之间有重要的联系，n但二者并不是平行发展的。n 在临床上经常可以看到严重疼痛而不影响情绪的患者，其如关云长刮骨疗毒的故事；n 也可以看到并不严重的疼痛，却痛不欲生的患者。n因此，疼痛情绪，在痛觉诊断中具有非常重要的意义。（3）疼痛的认知维度n然而，仅仅有针对疼痛的感觉和情绪的了解，还不足以构成完整的诊断。n众所周知，疼痛是高度主观的感觉，它受到患者主观认识的重大影响。n换句话说，如果患者期待疼痛会很严重，或者会很快除，对治疗过程以及预后都有极为重要的作用。疼痛的认知维度n因此，医生必须深入了解患者对所患疼痛的认知程度。n必要时，医生需要对患者说明认知对疼痛的重大影响，n并在治疗中主动应用这些影响，提高治疗的主观疗效。2、疼痛的定义与分类n痛觉和其他感觉不同，是一种与伤害及痛苦关联的令人讨厌的复合感觉。n1994年国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain，IASP）将定义为：“一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。”n它包含“感觉”和“情绪”两种成分。疼痛的定义与分类 根据疼痛的起因、部位、性质、时程，可将其分为两大类（图1）：伤害性痛（nociception pain）图2 病理性痛（pathological pain）图3临床上，很多人“重治疗 轻诊断”，我们如果不把这些概念搞清楚，我们的水平和疗效将很难提高！疼痛的分类（图（图1）疼痛疼痛疼痛疼痛 伤害性痛伤害性痛伤害性痛伤害性痛 病理性痛病理性痛病理性痛病理性痛 炎症性痛炎症性痛炎症性痛炎症性痛 神经病理性痛神经病理性痛神经病理性痛神经病理性痛 功能性痛功能性痛功能性痛功能性痛 急性痛急性痛急性痛急性痛（生理性痛）（生理性痛）（生理性痛）（生理性痛）慢性痛慢性痛慢性痛慢性痛（病理性痛）（病理性痛）（病理性痛）（病理性痛）伤害性痛的特性（图2）感受器分布感受器分布刺激刺激痛痛觉觉定位定位疼痛性疼痛性质质浅表痛浅表痛皮肤、皮下皮肤、皮下组组织织、黏膜、黏膜机械、化学、机械、化学、灼灼热热明确明确锐锐痛、刺痛、痛、刺痛、灼灼烧烧痛痛深部痛深部痛肌肉、肌腱、肌肉、肌腱、筋膜、关筋膜、关节节、骨骼骨骼过过度度牵牵拉、缺血、拉、缺血、机械机械损伤损伤、痉挛痉挛弥撒、弥撒、辐辐射射钝钝痛、痛、痉挛痉挛痛痛内内脏脏痛痛内内脏脏器官器官膨膨胀胀、缺血、缺血、肌肉肌肉痉挛痉挛模糊模糊深部痛、刺痛、深部痛、刺痛、牵牵涉性痛涉性痛神经病理性痛的特性（图3）神经病理性痛神经病理性痛单单一一性性或或多多发发性性神神经经疾疾病的疼痛病的疼痛去传入痛去传入痛交感神经交感神经性疼痛性疼痛中枢痛中枢痛神经损伤神经损伤持续性深部痛持续性深部痛突发性剧痛突发性剧痛皮肤感觉异常皮肤感觉异常 代谢病代谢病(糖尿病糖尿病)感染（感染（HIV等）等）化疗化疗 酒精中毒酒精中毒等等传入缺失传入缺失痛觉过敏痛觉过敏 触冷诱痛触冷诱痛(超敏）超敏）自发痛自发痛外周神经损伤外周神经损伤中枢疾病或损伤中枢疾病或损伤交感活动交感活动痛觉过敏痛觉过敏 触冷诱痛触冷诱痛(超敏）超敏）自发痛自发痛外周神经损伤外周神经损伤带状疱疹后痛带状疱疹后痛幻肢痛幻肢痛中枢损伤或失调中枢损伤或失调痛觉过敏痛觉过敏 触冷诱痛触冷诱痛(超敏）超敏）自发痛自发痛缺血（脑卒中）缺血（脑卒中）肿瘤肿瘤去髓鞘去髓鞘幻肢幻肢痛痛3、疼痛的高级整合 n1.疼痛情绪的中枢整合疼痛情绪的中枢整合 n2.疼痛感觉的中枢整合疼痛感觉的中枢整合 n3.痛觉高级功能的中枢整合痛觉高级功能的中枢整合 n随着研究的深入，人们所发现的参与疼痛整合的脑区越来越多，它们之间的相互联系也变得越来越复杂难明。越来越复杂难明。疼痛的高级整合n如，中枢究竟怎么判断刺激发生的时刻，至今还是个谜：n中枢不大可能是通过类似代表区一样的机制来编码痛觉的 定位的；n更大的可能性是，中枢采用神经元群的放电活动模式上的差异来编码疼痛刺激的位置。n对中枢痛觉强度编码的研究还发现了一个有趣的现象：中枢某些部位的神经反应并不和物理刺激强度呈线性关系。疼痛的高级整合n在刺激的时间编码上，研究表明一个简单的刺激可以引起一系列持续的神经放电反应。n尽管这些放电的平均反应呈现比较固定的潜伏期，但每个神经元对刺激反应的潜伏期是不同的。疼痛的高级整合n问题来了：n在高级中枢里，痛觉究竟是什么？n高级中枢在哪里？n高级中枢，是不是一定只在大脑啊？n我们去看看中医怎么说。二二相比于西医疼痛，中医疼痛学应从以下五个方面设计，以图中西医互补，共同发展：n核心理论n主要诊断方法n主要治疗技术n中医行业管理的法规政策n中医院疼痛科室建设标准（一）拟探讨树立（一）拟探讨树立“诸痛诸痛,属于心属于心”为核心理念为核心理念1、内经灵枢：“心主脉”“心藏神”。内经素问：“心者，君主之官也，神明出焉”。2、内经灵枢：“脑为髓海，其腧上在于其盖，下在风府”内经灵枢：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。中国法典：心死亡为“死”，脑死亡算“植物人”。心与脑的关系：心存神，脑存智，无想法为“心死”，无“法”为智穷。心为主，脑为心的执行者。、内经素问“不通则痛”（病因）、内经素问：“诸痛痒疮，皆属于心”（病机）、内经素问：“通则不痛”（治则）、中医疼痛定义、中医疼痛定义素问举痛论灵枢论痛等专篇论述，其对“痛”概念的解释多本义于“因疾病或创伤而感觉苦楚”。内经词典对“疼”的解释为“疼痛”，解释“痛”为“1.疼痛、痛楚，2.怜惜、痛惜”。从上可见，“痛”可为某病症的一种症状表现，而“疼”即指 “痛”，或为“痛”的一种类型，关系密切，甚可互称.广雅曰：“疼，痛也”，说文解字曰：“痋，动病也，从疒，蟲省声”，痋，同疼，指跳痛；“痛，病也，从疒，甬声”，“病，疾加也，从疒，丙声”，“疾，病也，从疒，矢声”，二者泛指疾病；“疒，倚也，人有疾病，象依着之形，凡疒之属皆从疒.任应秋论医集“身体内外发生一种难于忍受的苦楚，叫做痛；痛而带有一些酸感的，叫做疼”.比较而言，可理解为“酸”为“疼”之渐，“痛”为“疼”之甚，都为机体对刺激、损伤等的不适感受7、西医疼痛定义、西医疼痛定义:n1994年国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain，IASP）将疼痛定义为：“一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验”。n在1995年会上，美国疼痛学会主席Campbell提出将疼痛 列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的“第五大生命体征”8、王冰注曰：“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自 心生，痛痒疮疡，生于心也”-第一个认为“痛”和“心”存在密切关系。9、总之，中、西医对疼痛的认识，都强调了主观感觉和情 感因素，也关注了客观“病”的存在。正可谓“殊途同归，异曲同工”!（二）诊断：拟探讨树立（二）诊断：拟探讨树立“切诊切诊”为核心技术为核心技术 内经灵枢“按其脉，知其病，命曰神”灵枢九针十二原“凡将用针，必先诊脉，视气之剧