肝胆疾病的临床生化诊断课件

肝胆疾病的临床生化诊断广州医学院附一院检验科 刘忠民肝脏的结构特点及其基本功能肝脏组织结构特点n最大的实质性器官；肝重约1500g；n肝小叶是肝的基本结构单位，成人肝约50-100万个肝小叶。n组织成分代谢场所n肝细胞：肝实质细胞、肝间质细胞和网状内皮细胞；n细胞间质成分：结缔组织n管道系统输入输出途径n血管：A和V系统，n胆道系统肝实质细胞的物质代谢功能n物质代谢（营养物质）n蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等n生物转化作用（非营养物质）n内源物质（激素灭活等）；n外源物质（毒物、药物、色素等）n排泄功能n胆色素、胆汁酸代谢n合成贮存、造血和凝固机能等肝脏的物质代谢及其异常胆红素n又称胆色素n指胆道系统排泄的一类有色物质。n是血红素（红色）代谢产生的 胆绿素（绿色）、胆红素（金黄）（狭义）、胆素原（无色）、胆素（棕褐）的统称。胆色素代谢途径n生成 血红素 Hb RBC 加单氧酶Fe2+、CO 胆绿素 还原酶n运输 胆红素 白蛋白n摄取 胆红素白蛋白复合物 肝（90%）肾（10%）n结合 转移酶 n排泌 双GA胆红素酯（结合）门V 胆素原n水解 肠菌 GA n 胆红素（游离）胆素（尿）n 肠菌 n肠肝循环 胆素原10-20%n n排泄 胆素（粪）黄疸n正常人血清胆红素含量n17.2mol/L，80%为未结合胆红素性。n高胆红素血症n血清胆红素含量17.2mol/L或1mg/dln黄疸n临床高胆红素血症引起皮肤、粘膜等黄染现象；n血清胆红素含量34.2mol/L或2mg/dl；n隐性黄疸（34.2 mol/L或2mg/dl）n显性黄疸（34.2 mol/L）黄疸成因与发生机制n胆红素形成过多n肝细胞处理能力下降n胆红素在肝外排泄障碍，逆流入血而引起黄疸黄疸类型的实验室鉴别n胆红素代谢试验n血清酶学检查n血脂检查n血液学检查胆红素代谢试验n血清胆红素类型及特点n血清胆红素测定n血清总胆红素测定n血清直接和间接胆红素测定n血清-胆红素测定n尿胆红素、尿胆原测定n胆红素UDPGA转移酶诱导试验黄疸类型鉴别n高结合胆红素与高未结合胆红素黄疸n梗阻与非梗阻性（肝细胞）高结合胆红素黄疸n肝内淤滞与肝外梗阻性黄疸n溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸三类黄疸的鉴别n 溶血性 肝细胞性 梗阻性n总胆红素 5mg/L 1-70mg/dl 不全阻塞（10-15mg/dl）n 完全阻塞（20-30mg/dl）n未结合胆红素 n结合胆红素 n结合/总胆红素 20%20%-60%60%n尿胆红素试验 （）（+）（+）n尿胆素原 n粪胆素原 n血清蛋白电泳 nALT、AST nALP、-GT n凝血酶原时间 VitK不易 能被纠正纠正（延长）胆汁酸代谢及紊乱n胆汁酸的类型n胆汁酸结构特点与生理功能n胆汁酸代谢n胆汁酸代谢异常n胆汁酸测定的临床意义胆汁酸的类型n胆汁中存在的一类胆烷酸的总称。n初级胆酸n胆酸（CA）和鹅脱氧胆酸（CDCA），以及与甘氨酸或牛磺酸的结合物。n次级胆酸n在肠管中，结合型胆酸受肠菌酶作用水解脱下结合基团，进而经过7-位脱羟形成次级胆汁酸，包括脱氧胆酸、石胆酸和熊脱氧胆酸。胆汁中胆汁酸种类及含量n 初级胆汁酸 次级胆汁酸n游离型胆汁酸 胆酸、鹅脱氧胆酸 脱氧胆酸、石-、熊-n结合型甘氨酰-n 牛磺酸酰-n胆汁含量比例 10：10：5：1：微量n以结合型为主，甘氨酰-/牛磺酸酰-=3-4/1胆汁酸代谢n原料 乙酰coA HMGcoA还原酶n生成 胆固醇 7-羟化酶+甲状腺素n分泌 初级胆汁酸（结合型）结合型肝（90%）肾（10%）n水解 肠菌 回肠主动重吸收 初级胆汁酸（游离型）其余被动重吸收n 肠菌n 次级胆汁酸（游离型）95%n 肠肝循环n排泄 石胆酸、熊脱氧胆酸胆汁酸代谢异常n胆汁酸合成缺陷n遗传性疾病n肝脏疾病时胆汁酸代谢异常n急慢性肝病n胆汁酸淤积n肠道疾病时胆汁酸代谢异常n胆汁酸代谢与高脂血症n胆固醇系胆结石形成空腹血清总胆汁酸（TBA）测定n意义n胆汁酸是肝排泄的主要有机阴离子，在外周血中的浓度很低（肝细胞能摄取门静脉血中90%以上的胆汁酸）。n肝病时，肝摄取胆汁酸，外周血中浓度，故血清胆汁酸含量可反映肝功能状况。n参考范围n5-10mol/Ln肝胆疾病诊断n灵敏度和特异性均高于其它指标，异常率可达100%。蛋白质代谢n合成自身蛋白质n合成血浆蛋白质n氨基酸代谢n合成尿素前白蛋白（PA）n由肝细胞合成，分子量55KD；半寿期12h；n意义n病情诊断和预后判断非常灵敏的指标。n急肝时，但随病情好转而逐步；持续低值提示预后不好，易转为慢性。n急性肝炎 好转n 预后不良n 恶化白蛋白（Alb）n由肝细胞合成，66KD，半寿期15-19天；血清中含量最高的蛋白质，n意义n急性肝炎早期降低不明显。n慢性肝炎及肝硬化时，显著减少，且A/G值倒置；A30g/L将出现腹水；重症肝炎进行性减少表示预后不良n慢性肝炎 好转n 预后不良n 恶化球蛋白（丙种球蛋白）n由肝外网状内皮细胞合成，具有免疫能力n意义n几乎所有肝疾病皆升高，持续2-3月趋于增高，易转为慢肝或肝硬化。n 恶化（慢肝或肝硬化）n急性肝炎 好转合成尿素n特点n由鸟AA循环合成；n肝细胞损伤时，血氨、尿素n意义n解氨毒n合成重要的含氮化合物酶代谢n肝内酶n血浆酶肝内酶n特点n种类多（多达数百种）、含量高n独特分布、区域分布n意义n肝细胞损伤时，血中酶活性；n定位诊断肝细胞损伤：ALT、AST胆道梗阻：-GT、ALP肝纤维化：MAO血浆酶n特点n由肝细胞合成分泌，n血浆是他们的正常活动场所，n含量高于其它组织n意义n肝病时降低，如因子（凝血酶原）、拟胆碱酯酶（ChE）、LCAT、铜蓝蛋白（亚铁氧化酶）生物转化的概述n生物转化作用n反应类型n反应特点生物转化作用n指非营养物质在肝内代谢转化过程。n对象n外来异物（毒物、药物、致癌物等）n内源性生物活性物质（激素）n作用n物质的极性或水溶性增加，有利于从尿或胆汁排出；n改变它们的活性或毒性或药理作用。n部位n以肝最重要、功能最强；n肺、肠、肾等组织也具有一定的生物转化能力反应类型n第一相反应n氧化、还原、水解反应（改变某些基团）n第二相反应n结合反应（增加极性基团）反应特点n具有连续性n具有多样性n具有解毒和致毒的双重性肝功能试验选择和评价本节内容与要求n肝功能检查的目的n肝功能检查应回答的问题n肝脏功能检查的作用n肝功能试验的选择n肝功能试验选择基础n肝功能试验选择原则n肝功能试验的评价肝功能检查应回答的问题n肝病是否存在？n存在何种类型的肝病？n肝病的严重程度？n能否进行治疗监测？n肝病预后如何？肝脏功能检查的作用（1）n作用n肝脏疾病的预防、诊断、治疗监测和预后判断。n预防n常规体检；n健康咨询，了解各种因素对肝脏的损害；n诊断n亚临床肝病的检查；n寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选；n肝组织损害程度的估计，检测损伤的类型和定位，肝脏功能检查的目的（2）n诊断n肝间质系统疾病的反映；n其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤。n某种治疗措施能否接受的估计n治疗监测n了解和监测肝脏功能状态；n预后判断n了解肝脏损伤程度，评估预后和观察病情；肝功能试验分类n根据代谢功能分类n根据结构和功能相关性进行分类 n病因检查根据代谢功能分类n蛋白质代谢：血清白球蛋白等。n糖代谢：血糖、葡萄糖耐量试验等。n脂肪代谢：TC、TG。n胆色素代谢：血清总胆红素等。n胆汁酸代谢：血清总胆汁酸等n生物转化：马尿酸试验等。n酶代谢：血清转氨酶等。n其他代谢功能：凝血因子、血清铜和铁等。n免疫功能试验：IgG、IgA、IgM和自身抗体等。根据结构和功能相关性分类 n反映肝实质细胞损害：ALT等。n反映肝脏间质炎症反应：球白等。n反映肝内或肝外胆汁淤积：血清结合胆红素等。n反映肝纤维化程度：单胺氧化酶等。n反映有效细胞总数：血清白蛋白等。n反映肝内占位病变或浸润性病变：n碱性磷酸酶及其同工酶等。n反映原发性肝癌或肝细胞异常增生：AFP等。病因检查n肿瘤标志物nAFP、CEAn肝炎病毒nHAV、HBV、HCV等n鉴别诊断n转移酶、Y蛋白检查等肝功能试验选择原则n有针对性地反复多项目检查，是确诊的前提。n一般选用35个项目；n根据实验项目的性质和特点；n实验结果应能标明肝脏的主要功能和损伤情况；n依靠病史及其他检查、综合分析。n检查项目选择应从实际出发。n按临床实际应用的需要；n结合具体病情及所在医院的实验室条件。n适时使用新技术。n方法简便，易于标化；病人痛苦小，经济负担轻。肝脏功能试验的评价n目前无肝功能评估的金标准n应正确合理地解释实验结果n实验结果的非特异性n实验结果的局限性n实验结果的不灵敏性n实验结果的不准确性 肝功能生化检验方法和评估本节内容与要求n血浆蛋白测定n血清酶测定n血清胆红素测定n血清胆汁酸测定n血NH3测定血浆蛋白测定nTP、Alb、A/GnFibnAFPn铜蓝蛋白n转铁蛋白血清酶测定nALTnASTnALPnGGTnMAO胆红素改良J-G法测定原理n结合胆红素 重氮试剂 游离胆红素n 咖啡因、苯甲酸钠n （加速剂）n叠氮钠 偶氮胆红素（紫色）n VitC 碱性酒石酸溶液n（终止剂）蓝色（600nm）评价n干扰因素：铁、锌、铅、铜等离子；叠氮钠；某些药物如心得安。n标本收集：血清或肝素抗凝血，避免溶血，闭光保存。n正常参考值nTB：5.117.1mol/LnDB：06mol/L胆红素氧化酶（BOD）法原理n（460nm）胆红素 1/2 O2n BODn 胆绿素 H2On O2n 淡紫色化合物方法性能评价n试剂和样品用量少，特异性高，重复性好，线性范围宽。干扰：脂血、溶血。避免使用肝素抗凝血。胆汁酸酶法测定原理n3-羟类固醇n NAD+甲月替（540nm）n 脱氢酶 黄递酶n NADH 硝基四氮唑蓝n3氧-5-类固醇n NAD+甲月替（540nm）n 脱氢酶 黄递酶n NADH 硝基四氮唑蓝n3酮-4类固醇谷氨酸脱氢酶速率法n原理n NH3+酮戊二酸 NADPHn 谷氨酸脱氢酶n 谷氨酸 NADP+H2On方法性能评价n特异性强，分析时间短，为推荐方法。其他方法n离子交换法：阳离子交换树脂吸附，Berthelot反应求出氨含量。特异性好，精密度准确度较高，为参考方法。n氨气敏电极法：特异性、准确度较高。n参考值：不同方法无可比性。谢谢！n增强品质意识，强化安全观念。10月-2210月-22Monday,October 3,2022n是建立洁净亮丽，整齐舒适，安全高效的法宝。16:48:2016:48:2016:4810/3/2022 4:48:20 PMn清洁-拥有清爽明亮的工作环境。10月-2216:48:2016:48Oct-2203-Oct-22n太太平平万家康乐，安安顺顺事业腾飞。16:48:2016:48:2016:48Monday,October 3,2022n质量是交通建设的灵魂和生命。10月-2210月-2216:48:2016:48:20October 3,2022n麻痹是最大的隐患失职是最大的祸根。2022年10月3日4:48 下午10月-2210月-22n一心一意保安全，同心同德谋发展。03 十月 20224:48:20 下午16:48:2010月-22n隐患不除，危机四伏。十月 224:48 下午10月-2216:48October 3,2022n市场调查勤分析，掌握顾客之所需。2022/10/3 16:48:2016:48:2003 October 2022n以厂为校，以厂为家，互相学习，互相关怀。4:48:20 下午4:48 下午16:48:2010月-22n学一分消防知识，多十分平安保障。10月-2210月-2216:4816:48:2016:48:20Oct-22n相信自己，相信伙伴。2022/10/3 16:48:20Monday,October 3,2022n麻痹是最大的隐患，失职是最大的祸根。10月-222022/10/3 16:48:2010月-22谢谢大家！谢谢大家！