创新思路-预算管理-质量考核-全程控制课件

1创新思路创新思路 预算管理预算管理 质量考核质量考核 全程控制全程控制2目录目录1改革的思路改革的思路2改革的方法改革的方法3改革的成效改革的成效4改革的特点改革的特点5下一步思考下一步思考3目录目录一、改革的思路一、改革的思路4改革的思路改革的思路 关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 （人社部发201163号）任务目标：1、结合基金收支预算管理加强总额控制 2、建立和完善谈判机制与风险分担机制 3、逐步形成激励与约束并重的支付制度 文件指导文件指导5改革的思路改革的思路数据分析数据分析挖掘十年数据，调研分析，比较论证初步方案初步方案吉林会议期间请专家指导明确了支付方式与结算办法的区别专家指导专家指导初步方案形成出台方案出台方案 2013年1月，以政府名义下发文件修改方案修改方案研究讨论、修改论证、完善方案6目录目录二、改革的方法二、改革的方法7改革的方法改革的方法文 件南昌市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法的通知（洪府发20135号）通过预算管理实行的在总量控制下的以病种分值付费为主、按床日付费和按服务项目付费等为辅的复合型住院费用支付管理办法8改革的办法改革的办法 总 量 控 制 预 算 管 理 月 预 结 算 年 度 决 算病种分值付费方式的原则：9改革的办法改革的办法1 病 种 分 值2 总 量 控 制3 年 度 决 算4 预 算 管 理10改革的方法：改革的方法：病种分值 u 病种的确定病种的确定u 基准病种及其分值的确定基准病种及其分值的确定u 病种分值的确定病种分值的确定u 上传病种分值的计算上传病种分值的计算u 月度总分数月度总分数u 年度总分数年度总分数11改革的方法：改革的方法：病种分值病种的确定 1确定病种分值表中的病种 从保存十年的数据库里筛选病种：按照医院上传的病种（出院第一诊断）发生例数汇总排 序，将发生例数多且统筹费用占80的病种确定为病种分 值表中的病种，并以ICD-10码规范病种名称。12改革的方法：改革的方法：基准病种及分值的确定p 基准病种：临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术 成熟、质量可控且费用稳定的病种 p 基准病种费用：由该病种全市该等级各定点医疗机构近三 年均次住院统筹费用确定 p 基准病种分值：1000（作为参照）2确定基准病种及分值13改革的方法：改革的方法：病种分值基准病种及分值的确定2013-2015年基准病种及分值年度病种编码基准病种名称病种分值三级医院平均统筹费用二级医院 平均统筹费用一级医院 平均统筹费用2013年K80.101胆囊结石伴慢性胆囊炎10007670.003070.001840.002014年K80.101胆囊结石伴慢性胆囊炎10008563.933400.151912.352015年K80.101胆囊结石伴慢性胆囊炎10009222.564105.021861.3514改革的方法：改革的方法：病种分值的确定3确定病种分值表中病种的分值 各病种的平均住院统筹费用 各病种的分值基准病种分值 基准病种的平均住院统筹费用 15改革的方法：改革的方法：病种分值病种分值的确定病种分值表序号编码病种名称手术分值非手术分值1A01.000伤寒0 444 2A01.100副伤寒甲0 202 3A02.000沙门菌肠炎0 411 4C81.900 霍奇金病01290624T63.001毒蛇咬伤0 524 625T79.700创伤性皮下气肿508 0 626T80.202输液后感染0 484 627T82.703心脏起搏器植入感染823 492 16改革的方法：改革的方法：病种分值病种分值的确定例如：1、伤寒的非手术分值 伤寒三级医院前三年的平均统筹费用为3405.48元 三级医院基准病种的平均统筹费用为7670元，分值为1000分 伤寒的非手术分值10003405.487670444 2、霍奇金病的非手术分值 霍奇金病三级医院前三年的平均统筹费用为9894.30元 三级医院基准病种的平均统筹费用为7670元，分值为1000分 霍奇金病的非手术分值 10009894.307670129017改革的方法：改革的方法：病种分值病种分值的确定 关于发布我市职工医保“总量控制下的病种分值付费”结算、基准病种、医院等级系数的通知 （洪人社发（洪人社发2012013 36 61 1号）号）文 件18改革的方法：改革的方法：病种分值病种分值的确定 病种分值表不是固定不变的，需要不断补充和完善。我们每年根据住院病种和费用的变化，提出病种分值表的调整方案，由所有定点医疗机构参与，进行投票确定。2013年，确定了627种病种及分值 2014年，增加了20个病种，调整了30个病种的分值（共647种）2015年，增加了100个病种，删除了100个病种，调整了50个 病种的分值（共647种）19改革的办法：改革的办法：病种分值上传病种分值的计算p 有对照病种的分值确定：1、费用正常病例的病种分值：按病种分值表中的病种分值确定4上传病种分值的计算病种分值表编码病种名称手术分值 非手术分值A01.000 伤寒0444A01.100 副伤寒甲0202A02.000 沙门菌肠炎0411A03.900 细菌性痢疾0282A03.901 急性细菌性痢疾0258A04.900 细菌性肠道感染0597A15.007 空洞型肺结核，痰镜检（+）0581A15.509 支气管结核，病理（+）0645A16.205 结核性支气管扩张30561589A16.207 空洞型肺结核086320改革的方法：改革的方法：病种分值上传病种分值的计算 2、费用异常病例的病种分值确定：为防止定点医院减少医疗服务量或提供过度的医疗服务，将实 际发生住院统筹费用为该病种同等级定点医疗机构平均住院统筹费 用1.5倍以或80%以下的病例列为费用异常病例 21改革的方法：改革的方法：病种分值上传病种分值的计算高于150%的病种分值=（该病例的住院统筹费用 上年度该等级定点 医疗机构该病种的平均住院统筹费用）-1.5+1 该病种的分值 22改革的方法：改革的方法：病种分值上传病种分值的计算 例如：参保人在某三级医院住院，出院诊断“冠心病”。该病种在病种分值表中的 非手术分值为 968 分值计算：基准病种平均统筹费用为 9222.56元，其分值为1000分 该病例平均住院统筹费用为 968分1000 分9222.56元/分=8927.44元 该病例实际上传的统筹费用为 19014.2元 19014.2元 8927.44元 100%=212.99%150%）该病例实际统筹费用高于平均住院统筹费用的150%以上，属于费用异常病例 按上传费用可得分值=19014.2元 9.22256元/分=2062分 按公式计算可得分值=（19014.2 8927.44）-1.5+1968分=1578分 少得分值=19014.2 元 9.22256元/分 1578分=484分23改革的方法：改革的方法：病种分值上传病种分值的计算 低于80%的病种分值=该病例的住院统筹费用 上年度该等级定点医疗机构 该病种的平均住院统筹费用 该病种分值 24改革的方法：改革的方法：病种分值上传病种分值的计算 例如：参保人在某三级医院住院，出院诊断“冠心病”分值计算：该病种在病种分值表中的非手术分值为968分 基准病种平均统筹费用为9222.56元，其分值为1000分 该病种平均统筹费用为968分1000分9222.56元/分=8927.44元 该病例实际上传的统筹费用为3534.95元，（3534.95元 8927.44元 100%=39.6%80%）该病例实际统筹费用低于平均住院统筹费用80%以下，属于费用异常病例 按上传对应分值=968分 按公式计算 可得分值=3534.95元 8927.44元 968分=383分 少得分值=968分-383分=585分改革的方法：改革的方法：病种分值上传病种分值的计算p 无病种分值对照病例的病种分值确定 比照基准病种费用确定例如：参保人在某三级医院住院，出院诊断“甲状腺癌”分值计算分值计算：基准病种平均统筹费用为 9222.56元，其分值为1000分 该病例实际上传的统筹费用为 5930元 按公式计算按公式计算可获得分值=5930元 9222.56元/分 1000=643分26改革的方法：改革的方法：病种分值月度总分数p 各定点医疗机构当月总分数 =该定点医疗机构当月病种的总分数 X 该定点医疗机构 等级系数+无对照病种病例的总分数例如：江西省人民医院2015年月度总分数：对照病种分数：4084854分 无对照病种分数：2688469分 等级系数：1.1 月度总分数 4084854 1.1 2688469 7181808.4分5月度总分数27改革的方法：改革的方法：病种分值月度总分数p 等级系数 定点医疗机构等级系数反映定点医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院统筹费用的比例关系。原则上，等级系数按三级甲等定点医疗机构、其它三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心）分别确定。但这样确定等级系数是建立在实行“一个灶台吃饭”的基础上的。目前，南昌市实行“分灶吃饭”，各等级医院的等级系数以1.0为基础，各等级医院内部根据医院规模、技术水平进行调整。28改革的方法：改革的方法：病种分值月度总分数p 等级系数 南昌市是省会城市，定点医院包括省级、市级、部队等多种层次，改革初期考虑医院的规模、技术水平等多种因素，为了稳定和平衡，通过谈判，三级医院中有四家等级系数为1.1，其他均为1.0 根据两年来的实际运行情况，2015年将江西省中医药大学附属医院等级系数由1.0调整为1.05，江西省肿瘤医院等级系数由1.0调整为1.02。南昌市是省会城市，定点医院包括省级、市级、部队等多种层次，改革初期考虑医院的规模、技术水平等多种因素，为了稳定和平衡，通过谈判，三级医院中有四家等级系数为1.1，其他均为1.0 根据两年来的实际运行情况，2015年将江西省中医药大学附属医院等级系数由1.0调整为1.05，江西省肿瘤医院等级系数由1.0调整为1.02。29改革的方法：改革的方法：病种分值年度总分数年度总分数该定点医疗机构月度总分数之和 X 该定点 医疗机构考核系数6年度总分数30改革的方法：改革的方法：病种分值考核系数 考核系数反映了各定点医疗机构在费用的控制和质量的监管，是医疗保险经办管 理部门用于评价定点医疗机构医疗服务质量的衡量器。2013年启动之初，考核指标项目包括重复住院率、人均住院费用增长率、实际报销比例 等指标 原考核系数（重复住院率指标人均费用增长率指标+实际报销比例指标）/3 2015年，由南昌市医保处提出调整方案，所有定点医疗机构进行投票确定，将原来的“重复住院率”调整为“重复住院率增长率”。调整的考核系数（重复住院率增长率指标人均费用增长率指标+实际报销比例指标）/3考核系数31改革的方法：改革的方法：病种分值考核系数考核系数重复住院率增长率实际报销比例 人均住院费用增长率 防止分解住院防止分解住院和过度医疗，控制统筹费用的支出保障参保人权益32改革的方法：改革的方法：病种分值考核系数 为防止定点医院推诿重症患者和疑难疾病患者，对三级以上定点医疗机构确定一定比例的人次作为特殊病例，不纳入考核指标的计算。特殊病例的确定标准为：当年度实际发生住院10000人次以上的，按3比例由定点医院自行确定 当年度实际发生住院10000人次以下的，按2比例由定点医院自行确定 33重复住院率增长率指标改革的方法：改革的方法：病种分值考核系数重复住院率增长率考核标准 /该院当年度实际重复住院率增长率p重复住院率增长率考核标准：年终该等级医院重复住院率增长率的平均值p该院重复住院率增长率：该院出院人员重复住院率与上年度出院人员重复住院率 的差额占上年度出院人员重复住院率的比率p重复住院率增长率本年度出院人员重复住院率-上年度出院人员重复住院率）上年度出院人员重复住院率X 100134改革的方法：改革的