循证医学系统评价课件

第第七七章章 系系统统评评价价概概述述 病人：医生，用哪种方法能够帮助我成功、病人：医生，用哪种方法能够帮助我成功、安全地戒烟呀？安全地戒烟呀？检索检索MedlineMedline，发现有上千篇临床试验，发现有上千篇临床试验，戒烟方法多样，仅研究尼古丁替代品的临戒烟方法多样，仅研究尼古丁替代品的临床试验就有床试验就有150150篇，且结论不一致。篇，且结论不一致。该选择哪一种药物治疗？该选择哪一种药物治疗？思考一思考一例：美国辉瑞公司生产的例：美国辉瑞公司生产的ChampixChampix是一种非尼古丁戒烟是一种非尼古丁戒烟处方药，处方药，20062006年获准在美上市。年获准在美上市。近来有报告指出，该药可能引起抑郁、自杀等副作近来有报告指出，该药可能引起抑郁、自杀等副作用。不久前，一份新研究报告则显示，这种药物还可能用。不久前，一份新研究报告则显示，这种药物还可能导致心脏疾病、视力受损等其他不良反应。为防止服用导致心脏疾病、视力受损等其他不良反应。为防止服用此药导致事故，美国联邦航空局已下令禁止飞行员和空此药导致事故，美国联邦航空局已下令禁止飞行员和空管人员使用这种戒烟药。管人员使用这种戒烟药。新华网华盛顿新华网华盛顿20082008年年6 6月月1 1日日l早产儿因肺发育未成熟，死亡率和呼吸窘早产儿因肺发育未成熟，死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率都很高。对可能早产孕迫综合征的发生率都很高。对可能早产孕妇使用激素后能否减少早产儿的死亡率和妇使用激素后能否减少早产儿的死亡率和呼吸窘迫症的发生率？呼吸窘迫症的发生率？l查找文献发现有查找文献发现有7 7个高质量的随机对照实验，个高质量的随机对照实验，其中其中5 5个实验结果为阴性，个实验结果为阴性，2 2个实验结果为个实验结果为阳性，你将如何下结论？阳性，你将如何下结论？思考二思考二常见问题常见问题系统评价与单个随机对照试验究竟谁更好？系统评价与单个随机对照试验究竟谁更好？单个单个RCTRCT如果样本量足够大则不需如果样本量足够大则不需SRSR但可惜现实中大样本但可惜现实中大样本RCTRCT太少，多数单位无太少，多数单位无条件做，条件做，SRSR可增大样本含量，更可行更现可增大样本含量，更可行更现实实只要样本量大，质量高，都最可靠，但单只要样本量大，质量高，都最可靠，但单个试验结论一般没有多个试验个试验结论一般没有多个试验(SR)(SR)全面。全面。学习目标：学习目标：l掌握系统评价的定义与作用；系统评价的步掌握系统评价的定义与作用；系统评价的步骤与方法；纳入研究的方法学质量评价方法；骤与方法；纳入研究的方法学质量评价方法；偏倚的来源及处理方法；偏倚的来源及处理方法；l熟悉系统评价计划书的撰写，熟悉熟悉系统评价计划书的撰写，熟悉cochrancecochrance系统评价的撰写步骤；系统评价的撰写步骤；l了解系统评价与了解系统评价与metameta分析的区别和联系分析的区别和联系一、系统评价概述及相关概念一、系统评价概述及相关概念系统评价是一种临床研究方法系统评价是一种临床研究方法 临床研究的精髓：临床研究的精髓：1、Ask a good question提出一个重要而恰当的问题提出一个重要而恰当的问题2、Answer it reliably寻找可靠的方法去回答这个问题寻找可靠的方法去回答这个问题 Systematicreview(SR)“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”-DavidSackett等等2000（一）系统评价（一）系统评价系系统统评评价价是是一一全全新新的的文文献献综综合合方方法法，指指针针对对某某一一具具体体临临床床问问题题，系系统统、全全面面地地收收集集全全世世界界所所有有已已发发表表或或未未发发表表的的临临床床研研究究，采采用用临临床床流流行行病病学学严严格格评评价价文文献献的的原原则则和和方方法法，筛筛选选出出符符合合质质量量标标准准的的文文献献，进进行行定定性性或或定定量量合合成成，去去粗粗取取精精，去去伪伪存存真真，得得出出综综合合可可靠靠的的结结论论。同同时时，随随着着新新的的临临床研究结果的出现进行及时的更新。床研究结果的出现进行及时的更新。什么是系统评价？什么是系统评价？称称Systematic review Systematic review(SR)(SR)提出提出某一具体临床某一具体临床问题问题全面全面收集收集全世界所有有关研究全世界所有有关研究对所有的研究逐个进行严格对所有的研究逐个进行严格评价评价联合所有研究结果进行综合联合所有研究结果进行综合分析分析和评价和评价必要时进行必要时进行 Meta-Meta-分析分析(一种定量合成的统计方法一种定量合成的统计方法)得出综合得出综合结论结论（有效、无效、应进一步研究（有效、无效、应进一步研究)提供尽可能减少偏倚的科学证据提供尽可能减少偏倚的科学证据为什么要进行系统评价为什么要进行系统评价/Meta-/Meta-分析分析?大规模大规模RCTRCT消耗人力消耗人力,财力和时间财力和时间多数单位没有条件作大规模多数单位没有条件作大规模RCTRCT多数单个多数单个RCTRCT样本量小而不能得出准确可靠的结论样本量小而不能得出准确可靠的结论系统评价系统评价/Meta-/Meta-分析联合单个分析联合单个RCTRCT，增大了样本含，增大了样本含量量高质量的系统评价高质量的系统评价/Meta-/Meta-分析类似于大规模多中分析类似于大规模多中心心RCT(RCT(金标准金标准)系统评价使证据的使用更加方便系统评价使证据的使用更加方便（二）（二）Meta-Meta-分析分析l 6060年年代代开开始始，在在医医学学文文献献中中，陆陆续续出出现现了了对对多多个独立研究的统计量进行合并的报道。个独立研究的统计量进行合并的报道。l19761976年年GlassGlass首首先先将将合合并并统统计计量量对对文文献献进进行行综综合合分析研究的这类方法称为分析研究的这类方法称为“Meta-Analysis”Meta-Analysis”。l8080年年代代末末该该方方法法传传入入我我国国，中中文文译译名名有有荟荟萃萃分分析析、二二次次分分析析、汇汇总总分分析析、集集成成分分析析等等。但但无无论论何何种种中中文文译译名名都都有有不不足足之之处处。因因此此，很很多多学学者者建建议议仍仍然使用然使用“MetaMeta分析分析”这一名称。这一名称。1.1.广义：系统评价的一种类型广义：系统评价的一种类型l “A A systematic systematic review review that that uses uses quantitative quantitative methods methods to to summarize summarize the the results”results”-Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine -David Sackett -David Sackettl用用定量的方法定量的方法分析、综合、概括各研究结分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价。果的一种系统评价。l2.2.狭义：一种合成证据的方法狭义：一种合成证据的方法lMeta-Analysis is statistical technique forassemblingtheresultsofseveralstudiesinareviewintoasinglenumericalestimate.TheCochraneLibrarylMetaMeta分分析析是是一一种种统统计计分分析析方方法法，它它将将多多个个独独立立的的临临床研究结果合并成一个单独数字进行定量分析。床研究结果合并成一个单独数字进行定量分析。lMetaMeta分分析析可可以以是是系系统统评评价价也也可可以以不不是是系系统统评评价价，而而系统评价可以是系统评价可以是Meta-Meta-分析也可以不是分析也可以不是MetaMeta分析。分析。目前系统评价与目前系统评价与Meta-Meta-分析经常被混用，分析经常被混用，但系统评价不一定包括但系统评价不一定包括Meta-Meta-分析过程，分析过程，而而Meta-Meta-分析也不一定严格按照系统评分析也不一定严格按照系统评价的方法进行。价的方法进行。系系统统评评价价MetaMeta分析分析系统评价系统评价MetaMeta分析分析必须预先制订详细周密的研究计划书必须预先制订详细周密的研究计划书可有研究计划书可有研究计划书根据系统评价的目的严格纳入不同设计根据系统评价的目的严格纳入不同设计类型的研究，文献来源广，有详细的检类型的研究，文献来源广，有详细的检索策略索策略纳入研究可为各种设计纳入研究可为各种设计类型类型严格评价纳入研究质量并根据质量决定严格评价纳入研究质量并根据质量决定结论结论不一定进行质量评价不一定进行质量评价定量系统评价包含对多个研究资料重新定量系统评价包含对多个研究资料重新计算并合并分析的计算并合并分析的MetaMeta分析；定性分析分析；定性分析不包含不包含MetaMeta分析分析可对多个研究的结果进可对多个研究的结果进行合成分析，也可以成行合成分析，也可以成为系统评价进行定量分为系统评价进行定量分析的一部分析的一部分系统评价与系统评价与MetaMeta分析的区别分析的区别（三）文献综述（三）文献综述根据特定的目的和需要围绕某一题目收集根据特定的目的和需要围绕某一题目收集相关的医学文献，采用相关的医学文献，采用定性分析定性分析的方法，的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文，和临床经验进行阐述和评论，总结成文，以便读者在较短的时间内了解某一专题的以便读者在较短的时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解决临床实践中遇研究概况和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。到的问题。系统评价（系统评价（SRSR）与传统综述（）与传统综述（narrative review;NRnarrative review;NR）相同点相同点 共同的目的共同的目的 为某领域或专业提供大量、最新知识与信息。为某领域或专业提供大量、最新知识与信息。共同的特点共同的特点 均属于回顾性、观察性研究与评价，所以都可能存在均属于回顾性、观察性研究与评价，所以都可能存在系统偏倚与随机误差。系统偏倚与随机误差。共同的选题要点共同的选题要点 常选择某近年发展较大、存有较多争议的专题开常选择某近年发展较大、存有较多争议的专题开展综述，作者需对收集到的资料进行归纳、整理并提出自己的意见。展综述，作者需对收集到的资料进行归纳、整理并提出自己的意见。不同点不同点lNRNR存在的问题存在的问题 作者对综述将阐述的观点常常有一定的作者对综述将阐述的观点常常有一定的倾向性倾向性，所以收集文献时多选，所以收集文献时多选或仅选与自己观点相同的文献；或仅选与自己观点相同的文献；缺乏统一的缺乏统一的检索方法检索方法，难作到全面、广泛地收集文献；，难作到全面、广泛地收集文献；筛选、评价文献时缺乏严格、统一的筛选、评价文献时缺乏严格、统一的标准标准；一般不对文献的真实性、可靠性等进行科学一般不对文献的真实性、可靠性等进行科学评价评价；综合资料时，常常不考虑文献的质量好坏、样本含量大小、设计是否综合资料时，常常不考虑文献的质量好坏、样本含量大小、设计是否科学合理，都科学合理，都一视同仁一视同仁地陈述其观点和