诊法与辨证的综合运用培训ppt课件

第第十十一一章章诊断思路与方法诊断思路与方法诊断思路与方法诊断思路与方法2022/10/3中医诊断学 第一节第一节 病情资料的综合处理病情资料的综合处理 四诊所收集的各种病情资料，四诊所收集的各种病情资料，为辨证辨病作准备，是认识病证为辨证辨病作准备，是认识病证的初级阶段。由于病情资料是识的初级阶段。由于病情资料是识别病证的原始依据，故为了使辨别病证的原始依据，故为了使辨识病证准确而可靠，对病情资料识病证准确而可靠，对病情资料的综合处理应注意做到如下四个的综合处理应注意做到如下四个方面。方面。2022/10/3中医诊断学判断病情资料的完整和系统性判断病情资料的完整和系统性评价病情资料的准确和客观性评价病情资料的准确和客观性辨别病情资料的主次辨别病情资料的主次分析病情资料的属性分析病情资料的属性2022/10/3中医诊断学一、判断病情资料的完整和系统性。一、判断病情资料的完整和系统性。患者的临床症状和体征有表有里，患者的临床症状和体征有表有里，有全身亦有局部，有单一亦有复合；有全身亦有局部，有单一亦有复合；其临床表现多种多样，涉及各个方其临床表现多种多样，涉及各个方面，因此病情资料应力求完整而系面，因此病情资料应力求完整而系统。统。2022/10/3中医诊断学v忽视病情资料的完整性，其遗漏忽视病情资料的完整性，其遗漏或过于简单，往往导致漏诊、误或过于简单，往往导致漏诊、误诊。诊。v忽视病情资料的系统性，其杂乱忽视病情资料的系统性，其杂乱无章、主次不明，则往往难以下无章、主次不明，则往往难以下结论。结论。2022/10/3中医诊断学 故在收集临床资料时，要求从四诊故在收集临床资料时，要求从四诊合参的原则出发，因临证时不能只凭合参的原则出发，因临证时不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断，不一个症状或体征便仓促作出诊断，不能片面强调或夸大某种诊法的作用，能片面强调或夸大某种诊法的作用，而必须对患者进行全面而系统的调查，而必须对患者进行全面而系统的调查，发挥医者的主导作用，将诸种诊法综发挥医者的主导作用，将诸种诊法综合运用，多层次、多角度、多方面收合运用，多层次、多角度、多方面收集病情资料。集病情资料。2022/10/3中医诊断学 病情资料的完整和系统性，还反映在人病情资料的完整和系统性，还反映在人与自然、社会的关系等方面，故应包括四与自然、社会的关系等方面，故应包括四时气候、地域水土、生活环境、职业性质、时气候、地域水土、生活环境、职业性质、工作条件、生活习惯、性格好恶、精神情工作条件、生活习惯、性格好恶、精神情志、体质强弱等。诚如志、体质强弱等。诚如素问素问疏五过论疏五过论、素问素问征四失论征四失论所告诫的医生不注意对所告诫的医生不注意对病人作全面的了解、尤其是病人的社会生病人作全面的了解、尤其是病人的社会生活和心理状态等而造成的失误。活和心理状态等而造成的失误。因此，在病情资料中不仅要有症状和体因此，在病情资料中不仅要有症状和体征，还要发掘疾病深层次的社会、心理因征，还要发掘疾病深层次的社会、心理因素。故按整体观察全身；以及做到察形与素。故按整体观察全身；以及做到察形与神、察机体与环境等的统一。神、察机体与环境等的统一。2022/10/3中医诊断学二、评价病情资料的准确和客观性。二、评价病情资料的准确和客观性。临床表现多错综复杂，临床表现多错综复杂，如果有些病情资料不够准确和客如果有些病情资料不够准确和客观，便将影响疾病的正确诊断。观，便将影响疾病的正确诊断。2022/10/3中医诊断学为了使病情资料真实可靠，必须注为了使病情资料真实可靠，必须注意以下几方面：意以下几方面：v准确地运用每一种诊法，那种准确地运用每一种诊法，那种“按寸不按寸不及尺，握手不及足及尺，握手不及足”的不认真态度即早的不认真态度即早已于张仲景已于张仲景伤寒论伤寒论序序中所批评；中所批评；v防止主观性和片面性，避免先入为主、防止主观性和片面性，避免先入为主、主观臆测或暗示的方法，如问诊时不应主观臆测或暗示的方法，如问诊时不应只只“问其所需问其所需”或或“录其所需录其所需”，否则不仅，否则不仅影响病情资料的的完整性，也影响了病影响病情资料的的完整性，也影响了病情资料的客观性。情资料的客观性。2022/10/3中医诊断学v对有诊断或鉴别诊断意义的病情资料或有或对有诊断或鉴别诊断意义的病情资料或有或无，或轻或重，应当明确并予以分级量化；无，或轻或重，应当明确并予以分级量化；有某些症状如有某些症状如“少气少气”、“气短气短”等不能含混其等不能含混其词，似是而非。词，似是而非。v必须采取实事求是的态度，对病情资料进行必须采取实事求是的态度，对病情资料进行反复调查和动态观察，以及借用一些客观检反复调查和动态观察，以及借用一些客观检查手段（包括现代医学的各种实验室检查、查手段（包括现代医学的各种实验室检查、仪器探测等），以证实病情资料的可靠性仪器探测等），以证实病情资料的可靠性v评价病情资料的准确和客观与否，还要看病评价病情资料的准确和客观与否，还要看病人是否如实地、准确地反映病情。人是否如实地、准确地反映病情。2022/10/3中医诊断学三、辨别病情资料的主次。三、辨别病情资料的主次。主症，多是病人主主症，多是病人主诉最明显、最痛苦的不适，是诉最明显、最痛苦的不适，是就诊的主要原因。任何病证都就诊的主要原因。任何病证都有其主要症状，是辨病辨证的有其主要症状，是辨病辨证的主要依据。主要依据。2022/10/3中医诊断学 所以在诊法过程中，应及早确定主症并所以在诊法过程中，应及早确定主症并围绕它进行收集资料，避免漫无边际、毫围绕它进行收集资料，避免漫无边际、毫无目的地罗列症状；有了主症的病情资料，无目的地罗列症状；有了主症的病情资料，才能系统条理、重点突出、主次分明。对才能系统条理、重点突出、主次分明。对于主症，尤应注意辨别其发生的部位、性于主症，尤应注意辨别其发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。在疾病过程中，主症可能是一个，也可在疾病过程中，主症可能是一个，也可能是几个，应视具体病情选择。能是几个，应视具体病情选择。2022/10/3中医诊断学四、分析病情资料的属性四、分析病情资料的属性 对病情资料属性的分析，对病情资料属性的分析，是要求对病人出现的症状，包括病是要求对病人出现的症状，包括病人的自觉症状、体征以及化验、仪人的自觉症状、体征以及化验、仪器等检查的异常结果进行判断，为器等检查的异常结果进行判断，为辨别病证提供依据。辨别病证提供依据。2022/10/3中医诊断学 病情资料属性的分类病情资料属性的分类 1.1.必要性资料：指这种资料是疾病或证候必必要性资料：指这种资料是疾病或证候必然见到的，缺少了就不能诊断为这种病证。然见到的，缺少了就不能诊断为这种病证。2.2.充要性资料充要性资料这种资料仅见于该种疾病或证候，这种资料仅见于该种疾病或证候，而不见于其它病证，但该种病证并不一定都而不见于其它病证，但该种病证并不一定都见到这种症状。见到这种症状。3.3.偶见性资料偶见性资料是指这些资料在病证中的出现率较是指这些资料在病证中的出现率较少，或可出现，或可不出现，随个体差异而少，或可出现，或可不出现，随个体差异而定。定。2022/10/3中医诊断学4.4.否定性资料否定性资料 是指某一病证在任何情况下都是指某一病证在任何情况下都不可能出现的症状。如果出现，就不可能出现的症状。如果出现，就可否定该种病证；因此，否定性资可否定该种病证；因此，否定性资料对于病证的鉴别诊断有一定的意料对于病证的鉴别诊断有一定的意义。义。2022/10/3中医诊断学 病情资料属性的变化病情资料属性的变化 病情资料的属性不是一成不变的，病情资料的属性不是一成不变的，随着疾病的不同阶段而变化。随着疾病的不同阶段而变化。如肺痈病溃脓期症见咳吐大量脓血痰，如肺痈病溃脓期症见咳吐大量脓血痰，是必要性资料；而它对于肺痈病初期、是必要性资料；而它对于肺痈病初期、成痈期则是否定性资料。成痈期则是否定性资料。又如消瘦可见于许多病证，一般为非又如消瘦可见于许多病证，一般为非特异性，但若身体急剧消瘦而无其它原特异性，但若身体急剧消瘦而无其它原因时，便应考虑有恶性肿瘤的可能，这因时，便应考虑有恶性肿瘤的可能，这时消瘦已不再是非特异资料。时消瘦已不再是非特异资料。2022/10/3中医诊断学第二节第二节 辨证思维的方法和步骤辨证思维的方法和步骤 辨证的过程主要是在对感性阶段的辨证的过程主要是在对感性阶段的病情资料进行分析的基础上病情资料进行分析的基础上,在正确的在正确的思维方法指导下思维方法指导下,运用辨证的基本知识运用辨证的基本知识,进行推理活动，求得证名结论。进行推理活动，求得证名结论。因此，研究辨证的思维方式，掌握因此，研究辨证的思维方式，掌握其基本规律和要求，遵照正确的思维方其基本规律和要求，遵照正确的思维方法和步骤进行辨证，是提高临床辨证水法和步骤进行辨证，是提高临床辨证水平的重要途径。平的重要途径。2022/10/3中医诊断学一、辨证的基本原则一、辨证的基本原则 辨证的基本原则，是进行辨证的基本原则，是进行辨证必须遵循的辨证必须遵循的一般性规律一般性规律，只有，只有这样才能达到辨证准确，否则就可这样才能达到辨证准确，否则就可能导致辨证的失误。辨证的基本原能导致辨证的失误。辨证的基本原则，概括起来有如下五条：则，概括起来有如下五条：2022/10/3中医诊断学 以主症为中心进行辨证以主症为中心进行辨证 在诊法过程中，在诊法过程中，以主症为中心进行以主症为中心进行收集病情资料收集病情资料，可使病情资料系统条理、，可使病情资料系统条理、重点突出、主次分明。到了辨证阶段，仍重点突出、主次分明。到了辨证阶段，仍应应抓主症并以主症为中心进行辨证抓主症并以主症为中心进行辨证；若辨；若辨不清谁是主症，谁是次症，势必将辨证引不清谁是主症，谁是次症，势必将辨证引入岐途。如病人见咳嗽、痰稀色白、恶寒入岐途。如病人见咳嗽、痰稀色白、恶寒发热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧发热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等，主症是咳嗽、痰稀色白时，应辨为风等，主症是咳嗽、痰稀色白时，应辨为风寒束肺证；主症是恶寒发热、头身疼痛、寒束肺证；主症是恶寒发热、头身疼痛、无汗时，则辨为伤寒表实证。无汗时，则辨为伤寒表实证。2022/10/3中医诊断学 以单一证概括全部表现以单一证概括全部表现 临证时，对患者的临床表现临证时，对患者的临床表现应应力求以一种证型来概括力求以一种证型来概括；如果用多种证；如果用多种证型来解释，势必抓不住重点，治疗目的型来解释，势必抓不住重点，治疗目的性亦不强，给立法遣方用药带来不便。性亦不强，给立法遣方用药带来不便。但是，由于病证的但是，由于病证的复杂性及脏腑的相关复杂性及脏腑的相关性，也有一种以上证的复合、兼挟存在性，也有一种以上证的复合、兼挟存在的可能性的可能性；因此，若出现了难以用单一；因此，若出现了难以用单一证型来统一临床表现时，可以考虑有复证型来统一临床表现时，可以考虑有复合证、兼挟证的存在合证、兼挟证的存在 ，如肝胃不和证、，如肝胃不和证、肝脾不调证、虚中挟实证等。肝脾不调证、虚中挟实证等。2022/10/3中医诊断学 首先考虑常见与多发证首先考虑常见与多发证 常见与多发证是临床上经常见常见与多发证是临床上经常见到的，所以首先考虑常见与多发证的诊断，到的，所以首先考虑常见与多发证的诊断，这种直接的思维方法可以简化辨证过程中这种直接的思维方法可以简化辨证过程中的复杂性。但是疑难杂证、危急重证等，的复杂性。但是疑难杂证、危急重证等，则应考虑到少见与罕见证。如怪病从痰、则应考虑到少见与罕见证。如怪病从痰、瘀证论治等；对久治不愈的病人，尤应考瘀证论治等；对久治不愈的病人，尤应考虑到罕见证之可能性。一般认为，各辨证虑到罕见证之可能性。一般认为，各辨证体系中所列诸如脾气虚证、血虚证、太阳体系中所列诸如脾气虚证、血虚证、太阳中风证、卫分证等均为常见、多发证。中风证