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叶天士温热论叶 天 士 温 热 论 (附篇 第十一章)10/3/20221叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 温热论讲述目录一、叶天士生平一、叶天士生平二、温热论简介二、温热论简介三、温病大纲(原文三、温病大纲(原文1 1、2 2)四、邪在肺卫(原文四、邪在肺卫(原文3 3、4 4)五、流连气分(原文五、流连气分(原文5 5)六、邪留三焦(原文六、邪留三焦(原文6 6)七、里结阳明(原文七、里结阳明(原文7 7)八、论湿(原文八、论湿(原文1010)九、邪入营血(原文九、邪入营血(原文1111、1212)10/3/20222叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 一、叶天士生平清代名医叶桂(字天士,号香岩,晚号上津老人,江清代名医叶桂(字天士,号香岩,晚号上津老人,江苏吴县人,苏吴县人,1667166717461746)。祖籍安徽歙)。祖籍安徽歙(she)(she)县县,先世先世迁吴县(今江苏苏州市)阊迁吴县(今江苏苏州市)阊(chang)(chang)门外下塘上津桥门外下塘上津桥畔。祖父叶时和父亲叶朝皆精通医术,都以儿科知名。畔。祖父叶时和父亲叶朝皆精通医术,都以儿科知名。10/3/20223叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 一、叶天士生平叶桂十二岁从其父习医。十四岁时叶桂十二岁从其父习医。十四岁时,其父逝世其父逝世,遂从遂从其父门生朱君。朱君以得于师者授之与叶桂,桂其父门生朱君。朱君以得于师者授之与叶桂,桂闻言即解,领悟更胜于老师。同时,凡闻某医善闻言即解,领悟更胜于老师。同时,凡闻某医善治某证,即执弟子礼,得其术则更从他师。至十治某证,即执弟子礼,得其术则更从他师。至十八岁时已先后得到八岁时已先后得到17位老师指点津迷,包括王子位老师指点津迷,包括王子接接28.1658?、周扬俊、周扬俊577等名医。等名医。10/3/20224叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 一、叶天士生平叶桂如此博采众长,融会贯通,故学识渊博,医术精湛,于家传儿科之外,兼精通内科,妇科、外科等各科,临证时能探清病源,立方不拘成法,投药奇效,名满天下,为医界之首。10/3/20225叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 一、叶天士生平叶桂以医致富,性好闲好玩。有人病危,急请诊治,也常懒惰不愿出门,由此颇遭非议。但凡叶桂赴诊者,则无不立奏奇效,故虽有非议也未能湮没其名誉。10/3/20226叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 一、叶天士生平叶桂对辨证论治有真知灼见。叶桂对辨证论治有真知灼见。“药之寒温,视疾之药之寒温,视疾之凉热。自刘河间以暑火立论,专用寒凉;李东恒凉热。自刘河间以暑火立论,专用寒凉;李东恒论脾胃之火,必务温养,习用参论脾胃之火,必务温养,习用参、附;丹溪创阴附;丹溪创阴虚火动之论,又偏于寒凉。嗣是,宗丹溪者多寒虚火动之论,又偏于寒凉。嗣是,宗丹溪者多寒凉,宗东恒者多温养。近世医者茫无定识,假兼凉,宗东恒者多温养。近世医者茫无定识,假兼备以幸中,借和平以藏拙,甚至朝用一方,晚易备以幸中,借和平以藏拙,甚至朝用一方,晚易一剂,无有成见。盖病有见证一剂,无有成见。盖病有见证有变证,有特证,必灼见其初、终、转、变,10/3/20227叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 二、叶天士著作叶氏一生忙于诊务,著述多由其弟子整理而成,存世的有临证指南医案、幼科要略、叶氏医案存真、眉寿堂方案选存、叶天士晚年方案真本等。10/3/20228叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 二、叶天士著作据唐大烈吴医汇讲小引中所记,温热论为“先生游于洞庭山,门人顾景文随之舟中,以当时所语信笔录记”而成。该篇文辞简要,论述精辟,甚切实用,为中医典籍中论述温热病的一部专著,被称为温病学理论的奠基之作。10/3/20229叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 三、温热论主要学术思想及简介第一、阐明了温病的发生发展规律,指出了温病的病因、感邪途径及传变形式,并进一步明确了温病和伤寒的区别。第二、创立卫气营血学说作为温病辨证施治的理论体系,明确了温病的证治规律。第三、丰富和发展了温病诊断学的内容,如辨舌、验齿、辨斑疹白pei等。第四、论述了妇人温病的证治特点,丰富了中医妇科学的内容。10/3/202210叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 三、温热论主要学术思想及简介10/3/202211叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 本篇著作世传有两种版本。其内容基本相同,仅文字略有出入。一是由华岫云收载于临证指南医案中的温热论,称为“华本”。一是唐大烈收载于吴医汇讲中的温证论治,称为“唐本”。三、温热论主要学术思想及简介10/3/202212叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 二、温热论简介后章虚谷依“唐本”将其收于医门棒喝中,名叶天士温病论,对原文逐条进行详细的注释,并阐发已见。王孟英依“华本”将其收于温热经纬中,更名为叶香岩外感温热篇,不仅收入了众多医家的注释和论述,本人亦加了精辟的按语。10/3/202213叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 温热论简介此后,注释本篇的还有凌嘉六、宋佑甫、周此后,注释本篇的还有凌嘉六、宋佑甫、周学海、陈光淞、杨达夫等。学海、陈光淞、杨达夫等。吴坤安的伤寒指掌、茅雨人的感证集吴坤安的伤寒指掌、茅雨人的感证集腋、董废翁的西塘感证虽非注释本,腋、董废翁的西塘感证虽非注释本,但对本篇内容也作了阐发,可供参考。但对本篇内容也作了阐发,可供参考。10/3/202214叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 温热论简介本教材以“华本”为据,共列37条,将内容归类分析,按原文、提要、释评之体例予以叙述。原文后括号内数字,为温热论条文顺序编号原文1-10要求理解背诵10/3/202215叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 三、温热论原文类编(一)温病大纲(原文1)温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营,辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也。10/3/202216叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 温病大纲(原文1)提要 温病证治总纲。概括了新感温病的病因、感邪途径、发病部位、传变趋势,指出温病治法与伤寒有别。10/3/202217叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 温病大纲(原文2)大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。法,虑其动手便错,反致慌张矣。10/3/202218叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 温病大纲(原文1、2)1、在在卫卫汗汗之之可可也也,“汗汗”指指什什么么?(辛辛凉凉透透解解、辛辛温温发发汗、辛寒清解)汗、辛寒清解)2、温病的治疗大法有哪些?、温病的治疗大法有哪些?3、病在肺经可属(、病在肺经可属(1卫或气;卫或气;2卫;卫;3气)气)4、邪在心包可在(、邪在心包可在(1卫;卫;2营;营;3血;血;4营或血)营或血)5、逆传心包、逆传心包6、透热转气、透热转气7、如如何何理理解解“辨辨营营卫卫气气血血虽虽与与伤伤寒寒同同,若若论论治治法法则则与与伤寒大异也伤寒大异也”?10/3/202219叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 “温邪”对于温病的病因,历来认识不同。对于温病的病因,历来认识不同。明代以前医家多遵从内经的明代以前医家多遵从内经的“冬伤于寒,冬伤于寒,春必病温春必病温”之说。之说。明末医家吴又可温疫论中提出明末医家吴又可温疫论中提出“杂气论杂气论”,认为,认为“杂气为病,更多于六气杂气为病,更多于六气”,非专由,非专由“风风寒暑湿燥火寒暑湿燥火”致病,因而提出了温病的病因是致病,因而提出了温病的病因是“乖戾之气乖戾之气”、“杂气杂气”、“疠气疠气”、“戾气戾气”等。等。10/3/202220叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 “温邪”叶天士总结前人关于病因的论述,明确提出叶天士总结前人关于病因的论述,明确提出了温病的病因是了温病的病因是“温邪温邪”,突出了温病病因的,突出了温病病因的温热特性,包括了风热病邪、暑热病邪、湿温热特性,包括了风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪、热病邪、燥热病邪、“伏寒化温伏寒化温”的温热病邪,的温热病邪,以及疠气、温毒病邪等。以及疠气、温毒病邪等。10/3/202221叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 “上受”温病的感邪途径为邪从温病的感邪途径为邪从“上受上受”,即由口鼻而入,即由口鼻而入,侵犯人体。侵犯人体。发病部位发病部位“首先犯肺首先犯肺”。肺居上焦,开窍于鼻主。肺居上焦,开窍于鼻主司呼吸,与天气相通;肺为华盖,其位最高;司呼吸,与天气相通;肺为华盖,其位最高;肺外合皮毛,与卫气相通,主一身之表肺外合皮毛,与卫气相通,主一身之表吴鞠通吴鞠通“凡病温者,始于上焦,在手太阴肺凡病温者,始于上焦,在手太阴肺”10/3/202222叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 “上受”华岫云说:华岫云说:“邪从口鼻而入,故曰上受,但春温冬时伏寒,藏邪从口鼻而入,故曰上受,但春温冬时伏寒,藏于少阴,遇春时温气而发,非必上受之邪也于少阴,遇春时温气而发,非必上受之邪也”。王孟英在温病条辨按语中亦指出:王孟英在温病条辨按语中亦指出:“伏气自内而发,则病伏气自内而发,则病起于下者有之;胃为藏垢纳污之所,湿温、疫毒病起于中者起于下者有之;胃为藏垢纳污之所,湿温、疫毒病起于中者有之;暑邪挟湿者亦犯中焦,又暑属火,而心为火脏,同气有之;暑邪挟湿者亦犯中焦,又暑属火,而心为火脏,同气相求,邪极易犯,虽始上焦,亦不能必其在手太阴一经也。相求,邪极易犯,虽始上焦,亦不能必其在手太阴一经也。”10/3/202223叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 “上受”“上受上受”之说不能包括所有温病的发病部位。之说不能包括所有温病的发病部位。温邪上受犯肺虽然是温病的好发部位,但主要温邪上受犯肺虽然是温病的好发部位,但主要是指风温、秋燥等病,而春温、暑温、伏暑、是指风温、秋燥等病,而春温、暑温、伏暑、湿温等初起发病部位各有特征。湿温等初起发病部位各有特征。10/3/202224叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 “逆传”温病初起邪犯肺卫,病情轻浅,及时而正确的诊治,病邪即可外解。邪不外解,手太阴肺的病变不解传至阳明气分,称为“顺传”;传变至心包,称为“逆传”。可见,逆传是相对顺传而言,在于突出“温邪”传变迅速,病情急剧转变,病势重险。10/3/202225叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 “逆传”王孟英:王孟英:“温病之顺传,天士虽未点出,而细绎其议温病之顺传,天士虽未点出,而细绎其议论,则以邪从气分下行为顺,邪入营分内陷为逆也。论,则以邪从气分下行为顺,邪入营分内陷为逆也。苟无其顺,何以为逆苟无其顺,何以为逆”。章虚谷提出章虚谷提出“以卫气通肺,营气通心,而邪自卫入营,以卫气通肺,营气通心,而邪自卫入营,故逆传心包也故逆传心包也”。叶天士在本篇叶天士在本篇14条说:条说:“平素心虚有痰,外热一陷,平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭里络就闭”。10/3/202226叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 “卫气营血”在温病过程中,肺与心包病变必然要影响到卫气营血的正常活动,反映出表里浅深的不同病理变化。叶氏于上焦肺与心包病变中,结合卫气营血创立了四种证候类型,以辨别其浅深轻重,故云“肺主气属卫,心主血属营”10/3/202227叶叶 天天 士士 温温 热热 论论 卫气营血一般说,温邪犯肺病在卫分者,病情轻浅,传气分者,病情较重,逆传心包及病在营分者,病情严重,深入血分者则最为深重。这种按卫气营血来分析温病的发展阶段,反映病变浅深轻重的辨证方法,不仅适用于上焦心肺,而且适用于各种温病各个病位的辨证,形成了温病独特的辨证纲领。10/3/202228叶叶 天天 士
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