临床科室运行病历的质控PPT学习教案课件

会计学1临床科室运行病历的质控临床科室运行病历的质控运行病历对医疗质量的重要性运行病历对医疗质量的重要性医疗医疗质量质量重重 要要 性性2.医疗管理永医疗管理永恒的中心恒的中心 1.医院生存和医院生存和发展的基础发展的基础 运行病历运行病历质量质量直接关系直接关系第1页/共37页病历的作用及其重要性病历的作用及其重要性A.处理医疗纠纷时的原始证据处理医疗纠纷时的原始证据B.医疗活动的客观记录医疗活动的客观记录 C.评价科室乃至医院医疗质量的依据评价科室乃至医院医疗质量的依据 D.医保医疗付费时的凭据医保医疗付费时的凭据第2页/共37页 病历书写质控的流程管理病历书写质控的流程管理病历书写质控的流程管理病历书写质控的流程管理 建立三级病历质量管理体系建立三级病历质量管理体系建立三级病历质量管理体系建立三级病历质量管理体系 第一级：科室质控小组负责监控本组病历质量，科主任为第一级：科室质控小组负责监控本组病历质量，科主任为第一级：科室质控小组负责监控本组病历质量，科主任为第一级：科室质控小组负责监控本组病历质量，科主任为 组长，负责质量控制全过程。组长，负责质量控制全过程。组长，负责质量控制全过程。组长，负责质量控制全过程。第二级：职能部门（医务科、质控办）负责日常督导工作。第二级：职能部门（医务科、质控办）负责日常督导工作。第二级：职能部门（医务科、质控办）负责日常督导工作。第二级：职能部门（医务科、质控办）负责日常督导工作。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，并指定相关第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，并指定相关第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，并指定相关第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，并指定相关 专业人员为成员，具体负责病历质控制度、标准专业人员为成员，具体负责病历质控制度、标准专业人员为成员，具体负责病历质控制度、标准专业人员为成员，具体负责病历质控制度、标准 及实施方案的订立与组织执行。及实施方案的订立与组织执行。及实施方案的订立与组织执行。及实施方案的订立与组织执行。理想的质控流程要秉承科学、合理、合法、公平的原则理想的质控流程要秉承科学、合理、合法、公平的原则 第3页/共37页运行病历质控流程运行病历质控流程运行病历质控流程运行病历质控流程第4页/共37页运行病历质控流程运行病历质控流程运行病历质控流程运行病历质控流程 职能部门及职能部门及科室质控科室质控跟踪落实情况坚持常态化督查实施持续改进实时纠错及时发现问题认真分析总结第5页/共37页强调病历过程管理强调病历过程管理强调病历过程管理强调病历过程管理n n病历是集体作业病历是集体作业n n病历是医、患共同作品病历是医、患共同作品 运行病历质控运行病历质控n n病历符合法律、法规病历符合法律、法规优化过程管理，形成共管局面，杜绝优化过程管理，形成共管局面，杜绝“木已成舟木已成舟”第6页/共37页电子病历质控流程管理电子病历质控流程管理电子病历质控流程管理电子病历质控流程管理第7页/共37页针对病历中是否能反映专业技术水平所实施的管理，重针对病历中是否能反映专业技术水平所实施的管理，重点是三级查房管理制度的执行。点是三级查房管理制度的执行。内涵病历质量控制标准内涵病历质量控制标准 成立质控办（医疗），开始评价运行病历质量成立质控办（医疗），开始评价运行病历质量 质控办开始了严格意义上的运行病历质量控制质控办开始了严格意义上的运行病历质量控制 凭借现有电子信息平台，逐步开展病历实时监控凭借现有电子信息平台，逐步开展病历实时监控201120122013 我院病历质量控制的现状我院病历质量控制的现状我院病历质量控制的现状我院病历质量控制的现状专家质量监督小组，到专家质量监督小组，到病案室进行终末病历质量控制，重点病案室进行终末病历质量控制，重点控制病历形式完整。如病历首页填写是否完整、入院记录、控制病历形式完整。如病历首页填写是否完整、入院记录、手术记录、历次病程、出院记录、各类告知书等是否完整，手术记录、历次病程、出院记录、各类告知书等是否完整，有无缺失以及各级医师签名是否完善，如发现缺陷及时通知有无缺失以及各级医师签名是否完善，如发现缺陷及时通知临床科室相关人员加以完善。临床科室相关人员加以完善。运行病运行病历质量历质量控制控制 终末终末病历病历质量质量控制控制 第8页/共37页 我院病历质量控制的现状我院病历质量控制的现状我院病历质量控制的现状我院病历质量控制的现状 自自20112011年开始，我院依据年开始，我院依据病历书写基本规范（病历书写基本规范（20102010年版）年版）、电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）等条例，针对终末病历、运行病等条例，针对终末病历、运行病历、病历内涵质量等不同的质量控制点，历、病历内涵质量等不同的质量控制点，结合医院具体情况，结合医院具体情况，分分别制定了相应的评价标准。质控办则定期组织质检人员，下临床别制定了相应的评价标准。质控办则定期组织质检人员，下临床督查标准执行情况，并利用现有资源，对运行病历实施网络实时督查标准执行情况，并利用现有资源，对运行病历实施网络实时监控。从监控。从20132013年年6 6月份起，将评价结果，直接纳入绩效考核系统。月份起，将评价结果，直接纳入绩效考核系统。第9页/共37页运行病历环节质控实务运行病历环节质控实务运行病历环节质控实务运行病历环节质控实务n n制度、标准、规范制订制度、标准、规范制订第10页/共37页制度、标准、规范制订制度、标准、规范制订制度、标准、规范制订制度、标准、规范制订第11页/共37页运行病历环节质控实务运行病历环节质控实务运行病历环节质控实务运行病历环节质控实务n n现场督导、网络电子实时监控现场督导、网络电子实时监控第12页/共37页运行病历环节质控实务运行病历环节质控实务运行病历环节质控实务运行病历环节质控实务n n分析、汇总、反馈分析、汇总、反馈第13页/共37页运行病历环节质控实务运行病历环节质控实务运行病历环节质控实务运行病历环节质控实务n n通报、整改、回馈通报、整改、回馈第14页/共37页通报、整改、回馈通报、整改、回馈通报、整改、回馈通报、整改、回馈第15页/共37页大量的复制粘贴致病历书写大量的复制粘贴致病历书写无内涵，各种记录相似度太无内涵，各种记录相似度太高。造成内容不客观、不真高。造成内容不客观、不真实。实。1通常采用拼音输入法录入内容，通常采用拼音输入法录入内容，因医务人员对录入内容因医务人员对录入内容 未未仔细审阅，致病历中出现大量仔细审阅，致病历中出现大量同音异形字。同音异形字。2违背电子病历管理违背电子病历管理 “采用数字认证技术识采用数字认证技术识 别操作人员身份，并设别操作人员身份，并设 置相应权限置相应权限”的要求，下级的要求，下级医师滥用上级医师权限登录医师滥用上级医师权限登录系统系统，“随意随意”完善病历。完善病历。4 医务人员有意规避系统审医务人员有意规避系统审 核在书写时效内创建空白模块核在书写时效内创建空白模块3电子病历运行后病历质控难点分析电子病历运行后病历质控难点分析电子病历运行后病历质控难点分析电子病历运行后病历质控难点分析 存存存存现现现现的的的的问问问问题题题题第16页/共37页病历质控要点一：客观病历质控要点一：客观病历质控要点一：客观病历质控要点一：客观 真实真实真实真实 准确准确准确准确医务人员要“写我所做的，做我所写的”。病历的根本属性和要病历的根本属性和要求求客客 观观真真 实实准准 确确第17页/共37页病历控制要点一：客观病历控制要点一：客观病历控制要点一：客观病历控制要点一：客观 真实真实真实真实 准确准确准确准确 一、询问到的情况要如实记载，检查所获得的信息要真实。虽然不一、询问到的情况要如实记载，检查所获得的信息要真实。虽然不能保证检查方法、观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提能保证检查方法、观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录下获得相应结果，才能予以记录,杜绝杜绝“无中生有无中生有”。第18页/共37页控制要点一：客观控制要点一：客观控制要点一：客观控制要点一：客观 真实真实真实真实 准确准确准确准确 二、医务人员不得伪造、篡改病历、不得二、医务人员不得伪造、篡改病历、不得“随意随意”完善病历完善病历 修改方法要规范修改方法要规范修改方法要规范修改方法要规范影响病历真实性的三大硬伤影响病历真实性的三大硬伤影响病历真实性的三大硬伤影响病历真实性的三大硬伤原始记录要有体现原始记录要有体现原始记录要有体现原始记录要有体现1223（1 1）采用复制、粘贴，产生大量雷同病历。）采用复制、粘贴，产生大量雷同病历。（2 2）病历缺页、缺资料。）病历缺页、缺资料。（3 3）随意）随意“完善完善”病历。病历。第19页/共37页案例：出具两份诊断结论完全相反的出院记录案例：出具两份诊断结论完全相反的出院记录案例：出具两份诊断结论完全相反的出院记录案例：出具两份诊断结论完全相反的出院记录永远永远打不打不赢的赢的官司官司 处理纠纷投诉时书证存伪处理纠纷投诉时书证存伪电子病历获取便捷的漏电子病历获取便捷的漏电子病历获取便捷的漏电子病历获取便捷的漏洞洞洞洞“随意随意随意随意”完善病历完善病历完善病历完善病历123自掘自掘“陷阱陷阱”的悲哀的悲哀4第20页/共37页案例：出现超前病历案例：出现超前病历案例：出现超前病历案例：出现超前病历如：病程记录时间早于入院时间如：病程记录时间早于入院时间如：病程记录时间早于入院时间如：病程记录时间早于入院时间永远永远打不打不赢的赢的官司官司 记录资料无法采用记录资料无法采用电子病历获取信息的便电子病历获取信息的便电子病历获取信息的便电子病历获取信息的便捷捷捷捷 随意复制、粘贴的后果随意复制、粘贴的后果123一旦涉讼，啼笑皆非一旦涉讼，啼笑皆非4第21页/共37页控制要点二：及时控制要点二：及时 “及时及时”无法用无法用“一个一个”具体的时间来要求，依据具体的时间来要求，依据病历书写病历书写规范规范中对具体文书书写的时限要求来完成相应的文书即可。特定文件制中对具体文书书写的时限要求来完成相应的文书即可。特定文件制作时间的要求：对入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救作时间的要求：对入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记录等各项记录的书写均有时限要求。记录等各项记录的书写均有时限要求。第22页/共37页及时及时及时及时n n时限性要求时限性要求第23页/共37页案例：记录不及时案例：记录不及时案例：记录不及时案例：记录不及时第24页/共37页控制要点三：完整控制要点三：完整 病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备。及相关内容记录要齐备。现病史记录要求现病史记录要求 逻辑功能记录要求逻辑功能记录要求 病程记录内容病程记录内容123注意医疗行为印证与病历记录内容吻合注意医疗行为印证与病历记录内容吻合4第25页/共37页控制要点四：规范控制要点四：规范 文书格式规范文书格式规范 表格式病历文件格式统一表格式病历文件格式统一打印病历格式、字体、字号统打印病历格式、字体、字号统一一规规范范第26页/共37页控制要点五：重视三级医师查房控制要点五：重视三级医师查房控制要点五：重视三级医师查房控制要点五：重视三级医师查房n n重视、坚持并规范落实三级医师查房制度，才能保证病重视、坚持并规范落实三级医师查房制度，才能保证病重视、坚持并规范落实三级医师查房制度，才能保证病重视、坚持并规范落实三级医师查房制度，才能保证病历书写质量和医疗水平的提高。历书写质量和医疗水平的提高。历书写质量和医疗水平的提高。历书写质量和医疗水平的提高。n n要规范查房、要规范查房、要规范查房、要规范查房、各司其职，各司其职，各司其职，各司其职，明确各级作用。明确各级作用。明确各级作用。明确各级作用。n n实践证明：病历质量是实践证明：病