常见骨折和软组织损伤的康复治疗(三)课件

医学部常见骨折和软组织损伤的康复治疗（三）北京积水潭医院郭险峰贴照片处（照片尺寸9.46.8cm）仅供参考专家简介工作单位：北京积水潭医院康复科学历学位：硕士研究生职称：主任医师学术任职：北京康复医学会常务理事专业特长：腰椎疾病康复、骨科康复郭险峰主任医师学习目标掌握常见骨折后的自然病理过程和预后掌握常见骨折的康复原则了解老年髋部骨折治疗的新理念目录常见骨折的基本康复方法常见骨折的基本康复方法 常见骨折：桡骨远端骨折、腰椎压缩骨折、髌骨骨折、踝关节骨折 上肢骨折：6周左右基本愈合，12周左右可部分负重 下肢骨折：8-12周愈合，一般12周后开始站立练习骨折确定骨折康复方案的要点 骨折的愈合：上肢6周，下肢12周，脊柱12周 内固定：钢板，8根皮质螺钉穿到对侧皮质；髓内钉 急性、亚急性炎症：术后三周内，明显肿胀 慢性炎症：局部肿胀、触痛，晨僵常见并发症 常见并发症：尺神经炎、异位骨化、下肢深静脉血栓 保护性肌肉紧张：常见于撕脱骨折、关节周围骨折 年龄与性别：中老年女性 手术时间：伤后一周手术、再次手术、手术时间（止血带使用时间）下肢骨折康复概述 均需要进行腰部、髋部核心力量训练 60岁以前患者均应恢复跑、跳、变向、平衡能力；60岁以后至少进行防摔倒训练 健康教育，预防或减缓创伤性关节炎 常见异常步态：跟行步态、股四头肌步态、臀中肌步态足部骨折 预后良好：3-5个月负重 康复要点：恢复内翻外翻、内收外展的关节活动度；恢复胫骨后肌、腓骨长短肌力量；恢复小腿三头肌力量，纠正跟行步态；恢复臀中肌力量、恢复腰部核心力量 松皮、松筋、松骨 警惕：Lisfranc损伤易漏诊臀中肌无力；腹肌无力踝关节骨折 预后；三踝骨折中部分患者踝关节背屈角度会减少，严重者无法快走、下楼梯 康复要点：早期主动活动，4-6周开始距骨松动（中立位，向后推距骨）；其余同足部骨折 警惕：观察踝关节间隙，变窄或内外不对称；下胫腓螺钉取出后才可以负重关节间隙狭窄膝关节骨折 预后：髌骨骨折、胫骨平台骨折可以完全恢复关节活动度；股骨远端骨折可能不能完全恢复屈曲角度；髌骨骨折合并股骨髁间骨折，可能需要手术松解 康复要点：髌骨松动（髌骨骨折4周后、其余2周），放松保护性紧张的股四头肌；4-6周后处理贴骨瘢痕；早期处理伸膝迟滞；后期膝关节松动（与健侧对照，感受膝关节运动时各方向的阻力）；臀部、腰部核心力量训练 警惕：髌骨骨折（强力屈曲导致）；伸膝迟滞漏诊；前后交叉韧带、内外侧副韧带损伤漏诊髌骨胫骨髋部骨折 预后：内固定患者中少数远期出现股骨头缺血性坏死；老年髋部骨折患者骨折1年后死亡率20-30%；人生最后一次骨折 康复要点：全面康复；早期康复；主动康复 警惕：并发症髋部骨折老年髋部骨折发生率随年龄增加而升高预计全球髋部骨折例数 126万1990 260万2025 450万2050Gullberg et al.1997髋部骨折对老年人的影响 死亡率增高 “Hip fracture is the beginning of death of anelderly!”伤后一年死亡率可高达30%（Elliott J，2003）活动能力降低，生活质量降低 以行走而言，仅约50%能恢复骨折前的功能状态(Sernbo I，1993)不能回到原来的生活环境 需要看护的等级升高 再发骨质疏松性骨折，包括对侧髋部骨折髋部骨折对整个社会的影响 全球老年髋部骨折数量在增加 医疗花费大 美国一例老年髋部骨折伤后第一年的直接医疗花费：4万美元 继发的长期医疗花费，照料护理费，家庭改造费（AAOS2014）英国老年髋部骨折手术治疗平均住院花费：1.2万英镑（2003）老年髋部骨折的治疗目标 近期目标 尽快恢复患者的活动能力，避免卧床以及由此所带来的并发症 远期目标 恢复到受伤前的活动能力和功能状况，避免再次摔倒和骨折 手术治疗是多数患者的首选方案老年髋部骨折的难点和问题是什么？患者高龄，机体功能退化，合并症基础病多老年髋部骨折的手术时机 已经有大量的研究 有很多证据支持在患者住院48小时内手术，治疗效果更好 目前并没有公认的证据支持尽早手术能降低患者的死亡率 有大量证据支持尽早手术可以缩短患者疼痛的时间，减少住院时间，同时不会增加患者死亡率英国骨科协会(BOA)2007年老年脆性骨折治疗蓝皮书 提出老年髋部骨折治疗的6个标准 由英国国家髋部骨折数据库（NHFD）进行监控 就诊4小时内收入骨科病房 适合手术的患者住院48小时内手术（安排在正常工作时间）通过恰当评估和护理降低褥疮的风险 需要常规接受老年科医生的评估和支持 进行骨质疏松方面的评估并治疗，以降低再发骨折的风险 摔伤导致脆性骨折者，应进行多方面评估和处理，以避免再次摔倒北京积水潭医院老年骨科 组成多科协作治疗组 骨科、麻醉科、老年科、康复科 医生相对固定，定期会议协商 优化流程 院前：骨科、内科、麻醉科均介入评估 院内：骨科和老年科共管模式，尽早手术 出院后：康复指导，骨质疏松评估和治疗，跌倒评估入院例数手术例数平均年龄术前住院住院天数201237834475.96.011.4201338734075.75.810.5201449645377.36.710.6共管模式2年1220112679.3（65-105）2.56（5-300h）6.2（2-26）院内死亡率：0.7%（8/1220）老年髋部骨折治疗核心:理念的改变 老年髋部骨折不是择期手术 对身体状况适合的患者，应尽早手术 减轻患者痛苦 降低并发症发生率，甚至降低死亡率 缩短术前等待时间和住院时间，减少费用 内科合并症:评估手术风险和获益，尽快调整到最佳状态 不能过度强调风险，忽视获益 不是进行全面的检查和缓慢彻底的治疗 对短期无法改善的状况，骨折治疗优先腰椎压缩骨折 压缩程度小于50%者，一般选择卧床休息 可使用椎体成型手术，术后患者可早期下地 中青年患者保守治疗，需要卧床8-12周；然后在支具保护下下床活动，支具一般穿戴至伤后3-4个月 老年患者长期卧床副作用很大，可适当缩减卧床时间，具体由专业医生确定 卧床期间保持肢体肌肉力量练习、踝泵练习 伤后4-5个月内，禁止弯腰和直腿抬高练习 伤后2-3个月进行腰椎稳定性训练老年脊柱骨折 预后：老年患者脊柱骨折后，可继续出现其他椎体骨折，尤其是进行骨水泥注入、行椎体成型手术的患者 康复要点：核心力量训练；单纯椎体压缩骨折、椎体前高压缩不超过20%，一般情况较好的患者，可以考虑不必完全卧床（围腰或支具保护，3-6周限制站立时间、不超过1小时）警惕：病理性骨折（转移癌），继发骨折肱骨近端和骨干骨折 预后：保守治疗6周后开始训练，12周恢复主要功能，完全恢复6-12个月，少数患者外旋轻度受限 康复要点：早期进行前锯肌、斜方肌功能训练以提高肩胛骨稳定性；纠正“耸肩”的异常肩关节节律；6-8周进行关节松动 警惕：训练中骨折。老年、女性、受伤后长期制动、严重骨质疏松；要理解，在治疗中由于杠杆原理产生的力矩远大于治疗师发出的力量；外旋训练时适度减少力量反球关节肱骨干骨折肘关节骨折 预后：鹰嘴骨折中，少数患者遗留伸直受限；桡骨头骨折患者，少数遗留旋前受限；肱骨远端骨折可能遗留屈、伸受限；恐怖三联，部分患者需要手术松解；严重的异位骨化需要手术切除；尺神经炎保守治疗不缓解，需要进行尺神经前置手术 康复要点：早期积极控制肿胀；推鹰嘴进行屈曲训练；伸肘受限时注意观察有无屈肌保护性紧张；注意询问有无环指、小指麻木；注意定期拍片排除异位骨化；肘关节是精细关节，训练要循序渐进，注意保护组织尺骨鹰嘴骨折异位骨化“恐怖三联征”前臂骨折 前臂双骨折在骨折基本愈合后进行适度旋前、旋后训练 桡骨远端骨折经常出现关节间隙狭窄，注意进行关节牵伸、松动 桡骨远端骨折后，部分患者由于桡骨短缩、出现尺骨相对过长，可能出现尺骨撞击症 所有患者均早期进行肩关节主动活动桡骨远端骨折 伤后立即进行伤侧肩部、掌指关节、指间关节的活动度练习，包括主动活动和被动活动 进行内固定后可早期主动屈伸腕关节 进行石膏固定治疗者，4-6周拆除石膏后进行主动、无痛下关节活动度练习；6-8周进行腕关节的被动轴向牵伸，以扩大腕关节间隙、拉伸短缩的关节囊 8周左右如前臂旋转活动角度恢复不佳，需要加强主动旋转训练，并由专业治疗师进行治疗腕部、手部骨折 掌指关节僵硬在骨折愈合后进行关节牵伸和关节松动 近侧指间关节要在8周左右到达屈曲角度超过90度 注意进行手内在肌训练 手部感染、骨折不愈合有一定发生率小结 创伤后，人体自然的修复机制：急性炎症、亚急性炎症期、愈合期；康复应遵循这些过程 急性期控制炎症、肿胀、疼痛 亚急性期实行渐进的、以主动康复为核心的康复小结 老年髋部目前提倡早期手术 老年脊柱压缩骨折适当缩减卧床时间 关节周围骨折易导致关节僵硬，采用关节松动、瘢痕按摩、肌肉放松和牵伸可有效治疗医学部谢谢！