新版腹水的鉴别诊断-医学ppt课件

腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断1。概述v正常腹腔内有少量液体，一般不超过正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，在腹，在腹膜脏层和壁层间起润滑与防护作用。膜脏层和壁层间起润滑与防护作用。v腹水（腹水（Ascites）是腹腔内液体的病理性积聚。）是腹腔内液体的病理性积聚。v少量腹水无明显症状和体征，可由腹部少量腹水无明显症状和体征，可由腹部B超检查发超检查发现，当腹水增多至现，当腹水增多至10001500ml以上，才会引起以上，才会引起症状和体征，体检发现有移动性浊音。症状出现的症状和体征，体检发现有移动性浊音。症状出现的迟早轻重与个体差异有关。迟早轻重与个体差异有关。v腹水可为全身水肿表现之一，但以腹水为主要表现，腹水可为全身水肿表现之一，但以腹水为主要表现，可由病因不同，腹水性质也有差异。可由病因不同，腹水性质也有差异。2。一、腹水的发病机制一、腹水的发病机制 腹水是因多种因素使腹腔内液体产生和腹水是因多种因素使腹腔内液体产生和吸收的平衡失调，而致液体积聚过多而形吸收的平衡失调，而致液体积聚过多而形成。主要有以下几种形成机制：成。主要有以下几种形成机制：v（一）血浆胶体渗透压降低。（一）血浆胶体渗透压降低。v（二）液体静脉压增高。（二）液体静脉压增高。v（三）淋巴流量增多、回流受阻。（三）淋巴流量增多、回流受阻。v（四）肾脏水钠代谢异常。（四）肾脏水钠代谢异常。v（五）腹膜血管通透性增加。（五）腹膜血管通透性增加。v（六）腹腔脏器破裂。（六）腹腔脏器破裂。3。二、腹水的临床表现二、腹水的临床表现v腹水量少时可无明显的症状和体征。腹水量少时可无明显的症状和体征。v腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大；腹水量大于腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大；腹水量大于1000ml时，腹部移动性浊音阳性，腹水量大于时，腹部移动性浊音阳性，腹水量大于3000ml时，时，腹部液波震颤阳性。腹水产生快者，腹部可呈对称性膨隆，腹部液波震颤阳性。腹水产生快者，腹部可呈对称性膨隆，重者腹壁紧张度增加，呈球状，有时出现脐疝。腹水形成重者腹壁紧张度增加，呈球状，有时出现脐疝。腹水形成慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困难。慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困难。v随病因不同，临床表现各有差异。腹水可伴全身水肿，常随病因不同，临床表现各有差异。腹水可伴全身水肿，常见于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、肾病综见于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、肾病综合症、营养不良。腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、合症、营养不良。腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、破裂，所致腹水。肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血破裂，所致腹水。肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血倾向、蜘蛛痣、毛细血管扩张等多见于肝硬化。发热伴腹倾向、蜘蛛痣、毛细血管扩张等多见于肝硬化。发热伴腹水可见于继发感染、腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。伴有水可见于继发感染、腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。伴有腹块，见于腹腔肿瘤、腹膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假腹块，见于腹腔肿瘤、腹膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊肿等。肝硬化腹水，有时伴右侧胸水，性粘液瘤、卵巢囊肿等。肝硬化腹水，有时伴右侧胸水，多发性浆膜炎、多发性浆膜炎、Meigs综合征也可伴发胸水。综合征也可伴发胸水。4。三、腹水诊断三、腹水诊断v首先确定腹水存在；首先确定腹水存在；v其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性；其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性；v再根据病史、体征和实验室及必要检查确再根据病史、体征和实验室及必要检查确定病因。定病因。5。（一）病史（一）病史v肝硬化是腹水的主要病因，约占腹水肝硬化是腹水的主要病因，约占腹水80%90%。多数患者出现腹水。多数患者出现腹水前已明确诊断，少数病人出现腹水经检查后才确定为肝硬化。患者可前已明确诊断，少数病人出现腹水经检查后才确定为肝硬化。患者可有病毒肝炎（乙肝、丙肝）感染史。或长期酗酒，是导致肝硬化的主有病毒肝炎（乙肝、丙肝）感染史。或长期酗酒，是导致肝硬化的主要病因。要病因。v恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤，如胃癌、大肠癌、胰腺癌等，出现恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤，如胃癌、大肠癌、胰腺癌等，出现腹水应考虑恶性腹水，患者多有食欲减退、腹痛、消瘦等。腹水应考虑恶性腹水，患者多有食欲减退、腹痛、消瘦等。v有心脏病史、右心功能衰竭、心包积液等，应注意心源性腹水。有心脏病史、右心功能衰竭、心包积液等，应注意心源性腹水。v有结核病史、并低热、盗汗、结核中毒症状、腹部不适，应注意结核有结核病史、并低热、盗汗、结核中毒症状、腹部不适，应注意结核性腹膜炎。性腹膜炎。v肾病所致腹水，常伴全身水肿、贫血、尚常有血压及尿异常。肾病所致腹水，常伴全身水肿、贫血、尚常有血压及尿异常。v除有腹水，尚伴有皮肤、关节和其他系统损害者，应想到结缔组织病，除有腹水，尚伴有皮肤、关节和其他系统损害者，应想到结缔组织病，及一些全身性疾病所致的腹水。及一些全身性疾病所致的腹水。v一般青年人应多考虑结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤；中年老年多注意肝一般青年人应多考虑结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤；中年老年多注意肝硬化，特别应询问饮酒史，其次注意腹腔肿瘤。男性以肝硬化多见；硬化，特别应询问饮酒史，其次注意腹腔肿瘤。男性以肝硬化多见；女性尚应注意妇科肿瘤、宫外孕，黄体、卵巢囊肿破裂等。有在疫区女性尚应注意妇科肿瘤、宫外孕，黄体、卵巢囊肿破裂等。有在疫区生活者如血吸虫病肝硬化，密切接触乙型肝炎、艾滋病、结核病者应生活者如血吸虫病肝硬化，密切接触乙型肝炎、艾滋病、结核病者应考虑腹水与各相关病的联系。尚应详细询问输血及血液制剂的应用与考虑腹水与各相关病的联系。尚应详细询问输血及血液制剂的应用与丙肝相关肝病。丙肝相关肝病。6。（二）体检（二）体检v看到腹部膨隆，叩诊有移动性浊音，是腹水主要体征，但看到腹部膨隆，叩诊有移动性浊音，是腹水主要体征，但腹内游离腹水在腹内游离腹水在1000ml以下时，看不到腹部膨隆和移动以下时，看不到腹部膨隆和移动性浊音。可让患者取肘膝位，使脐部处于最低位，此时叩性浊音。可让患者取肘膝位，使脐部处于最低位，此时叩诊脐部呈浊音，提示可能有腹水。诊脐部呈浊音，提示可能有腹水。v腹水程度可分为四级：少量（仅在仔细检查时发现），中腹水程度可分为四级：少量（仅在仔细检查时发现），中量（较易发现），大量（腹水明显）及张力性腹水。量（较易发现），大量（腹水明显）及张力性腹水。v如系肝硬化门脉高压，可见脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳如系肝硬化门脉高压，可见脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房增大。腹壁静脉显露和曲胀，可见于门静脉高压，观察房增大。腹壁静脉显露和曲胀，可见于门静脉高压，观察其血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬其血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬结节（结节（Sister Mary Joseph node）可能来自胃或胰腺癌）可能来自胃或胰腺癌的转移病灶。左锁骨上淋巴结节肿大可能是上腹部癌的转的转移病灶。左锁骨上淋巴结节肿大可能是上腹部癌的转移病灶。颈静脉怒张多为心源性腹水。肝硬化周围水肿仅移病灶。颈静脉怒张多为心源性腹水。肝硬化周围水肿仅见于下肢，而肾病和心功能衰竭多为全身性水肿。见于下肢，而肾病和心功能衰竭多为全身性水肿。7。（三）实验室检查（三）实验室检查v1超声检查：可检查少量至超声检查：可检查少量至100ml的腹水，如疑的腹水，如疑有少量腹水，可行腹部有少量腹水，可行腹部B超探测。超探测。B超尚可检查肝、超尚可检查肝、门静脉、脾、胰等脏器，有助于门脉高压诊断，门静脉、脾、胰等脏器，有助于门脉高压诊断，并可发现腹腔占位性病变。并可发现腹腔占位性病变。v2诊断性腹水穿刺及腹水实验室检查：腹水实验诊断性腹水穿刺及腹水实验室检查：腹水实验室检查是鉴别诊断的重要步骤之一。一般应行诊室检查是鉴别诊断的重要步骤之一。一般应行诊断性腹水穿刺，尤其是住院治疗的患者，因为约断性腹水穿刺，尤其是住院治疗的患者，因为约有有10%27%肝硬化腹水患者入院时已有腹水感肝硬化腹水患者入院时已有腹水感染，而腹水感染者并非均出现感染症状。另外，染，而腹水感染者并非均出现感染症状。另外，对肝硬化腹水的患者，行诊断性腹水穿刺，有助对肝硬化腹水的患者，行诊断性腹水穿刺，有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。8。漏出液与渗出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别鉴别项目鉴别项目渗出液渗出液漏出液漏出液外观外观不定，可为脓性、血性、乳糜性、不定，可为脓性、血性、乳糜性、浆液性等浆液性等淡黄，浆液性淡黄，浆液性透明度透明度大多混浊大多混浊透明或微浊透明或微浊比重比重1.0181.0181.0181.018凝固凝固能自凝能自凝不自凝不自凝粘蛋白定性粘蛋白定性阳性阳性阴性阴性蛋白含量蛋白含量30g/L30g/L25g/L25g/L白细胞计数白细胞计数0.50.510109 9/L/L0.10.110109 9/L/L细胞分类细胞分类急性感染时以中性粒细胞为主，慢急性感染时以中性粒细胞为主，慢性感染以淋巴细胞为主性感染以淋巴细胞为主以淋巴细胞、间皮细胞为主以淋巴细胞、间皮细胞为主细菌细菌可找到病原菌（有感染时）可找到病原菌（有感染时）一般无细菌一般无细菌肿瘤细胞肿瘤细胞反复检查可见到瘤细胞（恶性腹水）反复检查可见到瘤细胞（恶性腹水）无无病因病因70%70%炎性、恶性腹水炎性、恶性腹水肝硬化腹水、心源性、肾源肝硬化腹水、心源性、肾源性腹水性腹水9。感染性与非感染性腹水感染性与非感染性腹水表2 漏出液与渗出液的鉴别项目项目感染性腹水感染性腹水非感染性腹水非感染性腹水（非恶性）（非恶性）细菌性细菌性结核性结核性外观外观混浊混浊血性血性清清浊浊血性血性清清蛋白含量蛋白含量25g/L25g/L25g/L25g/L25g/L25g/L白细胞计数白细胞计数（0.50.52 2）10109 9/L/L（0.10.12 2）10109 9/L/L0.250.2510109 9/L/L中性粒细胞中性粒细胞%75%75%25%25%25%25%淋巴细胞淋巴细胞%25%25%75%75%75%75%葡萄糖含量葡萄糖含量常低于血糖常低于血糖常低于血糖常低于血糖约与血糖相等约与血糖相等SAAGSAAG11g/L11g/L11g/L11g/L11g/L11g/LLDHLDH200u200u200u200u200u200u腹水腹水/血清血清LDHLDH0.60.60.60.60.60.6ADAADA（10.210.28.18.1）u/Lu/L33u/L33u/L（2.942.941.791.79）u/Lu/L结核杆菌结核杆菌PCRPCR检测检测阴性阴性阳性阳性阴性阴性细菌涂片、培养细菌涂片、培养阳性率阳性率20%20%50%50%阳性率阳性率5 520%20%均阴性均阴性10。良良性性与与恶恶性性腹腹水水鉴鉴别别项目项目良性腹水良性腹水恶性腹水恶性腹水SAAGSAAG11g/L11g/L11g/L11g/L胆固醇胆固醇一般为阴性一般为阴性1.24mmol/L1.24mmol/L占占92.3%92.3%磷脂磷脂一般为阴性一般为阴性0.6mmol/L0.6mmol/L占占77.4%77.4%LDHLDH及其同工酶及其同工酶254254130u130u，LDHLDH2 2升高升高480480288u288u，LDHLDH3 3、4 4、5 5升高升高腹水腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH0.60.6（非感染性）（非感染性）0.60.6，尤其是，尤其是1 1铁蛋白铁蛋白100ug/L100ug/L符合率符合率95.7%95.7%500 ug500 ug/L/L特异性特异性90.6%90.6%纤维蛋白降解物（纤维蛋白降解物（FDPFDP）（4.14.16.56.5）mg/Lmg/L（26.826.86.76.7）mg/Lmg/L纤维蛋白原纤维蛋白原（1.21.20.90.9）mg/Lmg/L（2.22.21.51.5）mg/Lmg/L酸性可溶性蛋白酸性可溶性蛋白（41341