第四章参考用医疗质量安全管理与持续改进

第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织评审标准评审要点支撑材料自评等级4.L 1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理 工 作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。4.1.1.1有 健 全 的 质量 管 理 体系，院长是第 一 责 任人。（C JL医院质量管理4与安全管理委员母质 量 管 理 部 门、络安全管理小组等。1孑织主要，3各质;千职能部（院 办）包括：医院质量曷相关委员会、科室质量与1.院级：质量安全委员会及相关委员会名单、职责等 文 件；2组织结构图一体现院长第一责任人。2有医映医院,一责任,院质量管理组织架，质量管理组织结构匈图，能清楚反侬现院长是第人。（院办、宣传科）曾庾3母女全 首埋组织句明确的庾:用营理 职 责。（院办及相关科室）4院 领 导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。目 符 合a C 并1.各质量管理输织定期专题研究质量与安全 工 作，有记录。2院 领 导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。1.专题会议记录：至少半年 一 次；2督查记录中有体现。用 符 合“g 并1.依 据 羲 规 庙，设置独立的质量与安全L见 医 院 文 件 一 人 员 充足？管 理 部 门，配置充足人力。（院办及相关科2见组织架构图。室）2医院质量管理组织架构及职能分工体现决 策、控制与执行三个层次。*院办及相关科 室）14 1.1.2职 能 部 门 履行 指 导、检查、考 核、评 价 和 监 督职 能。C1.各职能部门履行本领域）质量与安全管理定并实施相应的）考核方 案（各2.医 院 质 量 安 全 管 理 总体 目 标；各质量安全管理科 室 工 作 计 划 及 考 核 方案、评 价 标 准；3.对重点位 点 检 查 评 估 标 准 与 程序（见考核方案），定期4评 价 分 加 报 告（每季度一次）；5.工作记录。职 责。|（各职能科室）2根 据 医 院 总 体 目 标，制,质量与安全管理工作计划工职能科室）3.对重 点 部 门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。（各职能科室）4定期分析医疗质量评价工作的结果。（各职能科室）5.有履行指导 检 查、考核的工作记录。职能科室）14.1.2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。m 符 合“c,并1.有专门的质管理部门，配置充足人力对全院质量与安全管理工作履行审核、河价、监督职能。1（质管办）2.有多部门质量管理协调机制3.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。（各职能科室）1.质管办督查报告；2 质量管理部门协调机制（联席会议制度）；3.监管记录要体现数据指标利用。14符 合 E 并医院质量与安i管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。（各职能科室）前后对比分析有成效。4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1-C 各临床医技科室1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2 有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全工作制度并落实。4 有科室质量与安全管理的各项工作记录。1.有科室质量安全小组、人员组成、工作计划、工作制度和工作记录；2 有质量安全管理与持续 改 进 方 案（工作计划？！）；3.工作记录强控活动记录。M ）符 合 C并（各临床医技科空）1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。3.能够运用质量管理方法与工具进行持与质量改进。1.科务会记录；2.3.利用鱼骨图、品管圈等进行指标分析与持续改进。【目 符合并（各临床医技科室）科室质量与安全水平持续改进，成效明显。前后对比分析有成效。4 1.2.1各质量委员会人员组成、有医院质1.院长作为医院质量与安全管理第一责任职 责 及 组 织 架 构 图（见量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员 构 成 合理，职责明确。_ _ _ _ _ _ _ _人，统一领导和协调各相关委员会工作。2 各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质3.各委员会有加:角的职责与人员组成。4 有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。前）m 符 合“c,并1.有由院长担号主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2 各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。1.医院质量安全管理委员会统领相关质量委员会的职能要在文件中体现。在医a院符质合量“与 E安%管并理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。各相关质量委员会定期向医院质量安全管理委员会汇报工作记录；医院质量安全管理委员会指导、协调各相关质量委员会开展工作的记录。4.1.2 2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中 发 挥 作用。_ _ _ _ _ _ _ _C1.各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。质储委员会）2 各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。1（院办、质管办及各质量委员会里1.各质量委员会会议记录；2.工作汇报记录（年度计划应体现汇报内容）。【日 符 合 C,并（各质量委员会）依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。与 符 合“g,并各委员会分工由作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进,效果明显。*各质1委员会）1二、医疗质量管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4.2 1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4.2 1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。1.有医疗质量管理和持续改进实施方案包括相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标；2.有医疗质量管理考核体系和管 理 流 程（要流程图和考核体系结构图）。m符 合“如 并1.落实医疗质量考核，有记录。2 对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。1.考核记录；2.考核分析报告并反馈。【用 符 合“E,并持续改进有成效。前后对比分析4 2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管 理 标 准 与 措【。L有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2 有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。1.关键环节管理有措施；2 重点部门管理标准与措施；3.监管记录。符合并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2 主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1.培训记录及考核记录；2.监管记录。【月符 合 凡 并持续改进有成效。对比分析报告。4.2 2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。4 2.2 1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保C1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。L 医院规章制度汇编；2*明核心制度。由符 合“g 并L能够覆盖本需医疗全过程。2 对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。有制度管理的相关规定与流程。方符 合“g 并对制度能够定质修订和及时更新。4 2 2 2执行医疗质量管理制度，重点是1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度O2 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。1.各种工作记录，包括病历资料；2 医院、科室培训记录；3.监管记录.【日符合并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。医院督导检查记录、科室检查记录（质控记录）。【用符合并持续改进有成效。院、科两级指标前后对比分析报告。4 2 2 3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【。1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。1.医院诊疗指南与操作规范汇编；2 各 专 业 或 科 室 指南、规范培训记录。m 符 合“c,并对规范、:旨南向执行情况有督导检查与整改措施。督 查 记 录（包括整改措施）。同 符 合 E 并根据医学发展和公院实际，对规范和指南及时进行补充完善。及 时 修 订 规 范 指 南，对修订的内容要有培训记录。4.2 3坚 持“严格要求、严密组织、严谨态度，强 化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与 考 核。4.2.3.1坚 持“严格要求、严 密 组 织、严谨态 度”，强 化“基础 理 论、基本知识、基 本 技 能”C1.有各 专 业、各 岗 住“三基”培训及考核制度 式 人 事 科、医务科、护理部、院感办）2有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三 基”培 训 内容、要求、重点和培训计 划（人事科、科教科、医务科、护理部、院感办）3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备L “三 基”培训考核制 度（或考核方案）；2见l o3.进一步完善技能培训中心。.3 S部、及经费保4.有指定科、医务障。（科 教科）部门或专职人!员负责实 施 科教科、护理部等）【日 符合并落实培训及考核计划，在 岗 人 员 参 加“三基”培训覆 盖 率1 0 0%（人事科及相关科室）1培训考核记录。【月 符合并在 岗 人 员 参 加“三基”1（人事科及相关科室）1彗 核 合 格 率1 0 0%培训考核记录。4.2 4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按 规 定 报 告 医 疗 安 全（不 良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。4.2.4.1有 医 疗风险管理C1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识另！1、评 估、分 析、处理和监控等内容。|（医1.医 疗 风 险 管 理 方案；2医疗风险处置预 案（包括制度与流程）；3.预警通告内容写入上 述 方 案，如有预警要记录。务 科、护 理 部、门诊部、院感办）|2有针对主要风险制定相应的制度、流 程、预案或规 范，严 格 落 实，防范不良事件的发生。（医务科、护理部、门诊部、院感3.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。（医务科、护理部、门诊部、院感办）I【日 符 合“c,并对医疗风险的向范流程执行情况有检查、反 馈、改进措施。1（医务科、护理部、门诊部、院感办）监管记录。1符 合“应 并 _1.建立跨 部 门 的 协调与讨论机制。（医务科、护理部、门诊部、院感办）2有 信 息 化 的 医 疗 风 险 监 控 与 预 警 系 统。I （信息科及相关科室）I1.多部门协调与讨论机 制。4 2 4 2落实患者安全目标。（11.医院及科室将实施“患者安全目标”为推动患者安全管理的基本任务。触科、护理部及临床医技科室）2 为 实 施“患者安全目标”提供所需的作务人工晓1.见医院相关文件。3.培训与考核记录。力与物力资源。1 （人事科及相关科室）3.组 织”患者安全目标”相关制度的