三甲复审全员应知应会

全员应知应会内容一、医院是否定期开展医疗卫生法律法规、规章制度、岗位职责的培训？（是，每半年一次）二、医疗卫生法律法规1.中华人民共和国执业医师法2.中华人民共和国传染病防治法3.中华人民共和国药品管理法4.麻醉药品和精神药品管理条例5.中华人民共和国献血法6.医疗事故处理条例7.侵权责任法：2010年 7 月 1 日开始实施侵权责任法第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。8.医疗机构管理条例9.突发公共卫生事件应急条例10.护士条例11.医疗废物管理条例12.病原微生物实验室生物安全管理条例13.与各专业相关的法律法规三、核心制度全员应知应会内容导读1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.疑难病例讨论制度4.会诊制度5.危重患者抢救制度6.术前病例讨论和大手术上报审批制度7.手术分级管理制度8.死亡病例讨论制度9.医师值班与交接班制度10.查对制度11.临床用血审核制度12.医疗技术和人员资质准入制度13.分级护理制度14.病历书写基本规范15.医疗责任追究制度四、“三重一大”是指重大决策、重要干部任免、重要项目和大额度资金使用。五、医院是否有重大决策、重要干部任免、重要项目和大额度资金使用的相关决策机制？“三重一大”事项是否必须经集体讨论决定。（是，可在OA系统找到）六、医院是否有年度工作计划和中长期发展规2划并组织实施。（有，可 在0A系统找到）七、医院发展规划、运营方针与医院的功能任务是否相适应。（是）八、岗前培训内容包括：国家有关法律、法规、政策，医德医风规范，医院相关制度，岗位职责，必要的专业知识和技能培训及医药购销领域中防控商业贿赂的相关政策。（新上岗人员）九、医 院 是 否 有1.卫生专业技术人员岗前教育培训制度；2.梯队建设措施。（有）十、医院是否有奖金分配综合考核机制。（有）十一、医院是否有：按岗位、工作量、服务质量和工作绩效的薪酬分配考核指标体系。（有）十二、医院薪酬分配的原则、标准、程序是否公开透明。（是，公开方式：职代会、院务会）十三、后勤能否坚持为临床提供卫生保洁、物流配送等服务。（能）十四、后勤服务是否有服务流程和服务规范。（有）十五、后勤服务能否满足医疗需要。（能）十六、医院能否定期（至少每季度1次）对后勤保障管理系统运行状况评价。（能）十七、后勤是否有：为医疗第一线服务的计划安排。（有）全员应知应会内容导读十八、后勤服务中心能否主动、及时为医、教、研和职工生活服务，能否坚持下收、下送、下修,保 证 三 通（水、电、气），及时处理三漏（水、电、气）。（能）十九、营养配餐能否执行有关饮食治疗标准,并送餐至病床前，满足患者治疗需要。（询问患者,请对患者做好宣教）（能）二十、职工食堂能否满足职工就餐需要，按需订餐，根据需要能够送餐到科室。（询问职工）（能）二十一、医院已建立院务公开领导体制和工作机制，有唐山市人民医院院务公开工作制度。（有,见0A系统）二十二、医院能否动员广大职工充分行使民主权利,参与院务公开。按规定向职工公开相关信息,职工了解公开的内容。（能，公开方式：院内网、院务会、职代会、院务公开栏）二十三、医院是否有2010年、2009年、2008年全院质量管理和持续改进方案，并及时评估、完善。（有）（是）二十四、医院是否1.定 期（每年至少2次）开展全员医疗质量安全教育和培训，培训率295%。（是）42.每 季 度 召 开1次医疗安全分析、反馈会。(是)二十五、心肺复苏1 .识别病人是否猝死摇动双肩，呼唤病人，触摸颈动脉，摆好体位2 .通畅呼吸道，行人工呼吸仰头抬颈，清除呼吸道，判断有无呼吸，深吸一口气，捏住病人鼻孔，将口张开，完全扣住病人的嘴，向内吹气，连吹两次。3 .心脏按压触摸颈动脉有无博动。如果没有搏动，用中指沿肋缘上 移至胸骨下切迹处，上移两横指，手肩和病人身体垂直，手指翘起，手掌不能离开胸壁，下压深度为4 5 c m,次 数 1 0 0 次/分以上。单人抢救：每按心脏3 0 次吹气2次。双人抢救：每按心脏3 0 次吹气2次。每 隔 5个周期观察病人的呼吸和脉搏，交替和停止时间不得大于5秒，直至呼吸心跳恢复。抢救成功标准：(1)颈动脉搏动(2)原扩大瞳孔再度缩小(3)出现自主呼吸(4)神志逐渐恢复，睫毛反射与对光反射出全员应知应会内容导读现（5）面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。二十六、火灾事故的应急预案1 .突发火情时,值班人员应马上呼唤周围工作人员和家属，分头进行抢险工作。2 .突发火情时，视火情安置病人，稳定病人情绪，避免慌乱。3 .同时立即使用灭火器及可利用的灭火器材，打开消防通道，报告总值班，保卫科或拨打火警电话 1 1 9”。4.关闭氧气，切断电源，移开易燃易爆物品。5 .指挥能行走病人用湿毛巾捂住口鼻，组织患者按预定路线有序疏散，行动不便及危重病人移至安全处等待救援。6 .火情控制后，医务人员迅速组织对火灾受伤患者实施救治。二 十七、1.医院是否定期（每 年 1 次）火灾事故的应急预案演练。（是）2 .医院是否每半年开展一次全员消防安全知识、技能培训。（是）二十八、62010年医疗安全教育培训计划75别时间培训内容预期时间参加人员组织部门备注上半年新版病历书写规范2010年4月全体医师医务科下半年医疗风险的识另 1 、评估与规避2010年 9月全院职工医务科二十九、患者安全目标目 标-、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标六、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生全员应知应会内容导读目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全三十、医院发展战略以仁爱和诚挚之心，致力于人类的健康事业。秉 承“人性、人文、人民”的理念，打造人性化服务品牌。以病人为中心，构筑医疗技术新高地，实现医院的科学发展、和谐发展、健康发展，创建省内一流、特色鲜明的大型现代化三级甲等综合医院。三十一、医院精神以德报怨 以德服人 知耻后勇 愈挫愈奋三十二、医院价值观事业至上，恪守诚信痛恨虚假，敢于负责持续创新，勇于变革沟通协作，终生学习有文化，有修养；高素质，高能力。三十三、医院质量方针：以病人为中心以质量为保障和谐诚信 安全规范 高效创新 科学发展三十四、医院质量目标：81.医疗质量各项指标总达标率为95%以上；2.病人满意度达95%以上；3.开展新技术、新项目不少于60项；以创建三级甲等医院为契机，努力把医院建设成为特色鲜明的大型现代化综合医院。附件核心制度的主要内容首诊负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，首诊医师须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理。需要时请其它相关科室会诊，急危重抢救患者的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并请其它科室会诊，会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救。根据病情需转院的患者由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，在患者病情稳定之前不得转院。三级医师查房制度三级医师查房是指住院医师、主治医师、主任或副主任医师查房。住院医师每天查房2/次，主治医师每天查房/次，副高以上医师每周查房2/次。危重患者全员应知应会内容导读要随时查房，新入院患者主治医师要在4 8小时内完成首次查房，副高以上医师要在7 2小时内完成首次查房。疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主（副）任医师主持，召集有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病历讨论记录本和病历专页。会诊制度会诊分类：按会诊的轻重缓急程度分为急会诊和普通会诊二类；按会诊范围分为院内会诊和院外会诊二大类；院内会诊分为科内会诊、科间会诊和院内会诊。急会诊10分钟内到位，抢救病例随请随到，一般会诊24小时内完成。一般会诊由主治以上医师完成；危重患者会诊由副高以上医师完成。危重患者抢救制度危重患者抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时应报告科主任、医务科及相关领导。10抢救时要严格执行抢救规程和预案，确保抢救及时、快速、准确、无误。认真履行告知义务，科室带组组长或科主任及时向患者及其代理人交代病情，应做到患者及其代理人理解，必要时代理人签名。术前病例讨论和大手术上报审批制度住院患者手术前，必须进行术前讨论。丙、乙类手术在治疗组内、间进行讨论，由本医疗组长（副主任）主持。甲类手术在科内进行讨论，由科主任主持。重大、疑难、高危、致残手术、特殊手术、新开展的手术须报医务科审批、备案。讨论内容包括：手术适应症、禁忌症、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能出现的意外及其应对措施、术后处理等。讨论记录及时、详实记录 在 术前讨论记录单上入病历。手术分级管理制度医院专家组负责制定和更新医院的手术目录、定期对手术医师能力进行评价，各级医师授权及变更。对重大、疑难、毁容致残、特殊身份患者等特殊手术建立起相应申报和审批程序。各级医师的授权必须根据医师的技术资质及全员应知应会内容导读其实际能力，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。死亡病例讨论制度患者死亡1周内进行死亡病例讨论，并征求死者亲属是否同意尸检。一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。讨论内容简要记载于 死亡病例讨论记录和 死亡病例讨论登记本。医师值班与交接班制度值班医师应具备执业资格。值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，应随时对患者的病情变化及处理情况进行记录。急危重患者严格执行床旁交班制度。手术患者、新入院患者和病情发生变化的患者均须书面交班。下班前应巡视病室并将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录。查对制度12（一）临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。2.执行医嘱时要进行“三查七对”；3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号。4.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室手术患者均佩戴腕带。1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病 历 资 料2.实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途经。3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名，年龄，并交代用法及全员应知应会内容导读注意事项。（四）血库1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。（五）检验科1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、编号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。（六）病理科1.收集标本时，查对科室、姓名、性别、编号、标本、固定液。2.制片时，查对编号、标木种类、切片数量和质量。3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.发报告时，查对科室。（七）医学影像科1 .检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓14