胸科手术麻醉方案案例

1 评估2 医护团队的准备3 工具准备先后顺序4 汇报上级和医务部门患者 方正生 74 岁诊断出右下肺结节灶，患者因恶心呕吐在衢人民医院住院6 天，做了检查内科以及保守治疗康复转我院胸外科治疗肺部结节。病史：高血压，厄贝沙坦控制，控制良好。吸烟史，已戒烟一年。否认其他病史，生化检查昨日 HB 7.8g/L，T3，T4 降低，TSH 正常，白蛋白 32g/L自诉有头晕病史，否认胸闷，胸痛病史。在家务农，可徒步至7 楼，METS=4 分。长时程心电图显示：II 度 I 性传导阻滞，79BPM，室早 61 个。颅脑 CT 显示：两侧皮层及半卵圆区腔梗。肺功能显示：中度阻塞性通气功能障碍患者雾化吸入治疗。肝肾功能检查大致正常。头颈活动度良好，张口三指，马氏分级II 级，缺齿。身高 166 体重 62术式：胸腔镜肺病损切除+术中冰冻术前家属充分的沟通术前准备：原则：对伴有内科疾病患者的处理：本着尽可能解决病人问题的原则为患者接受手术治疗创件。高血压，厄贝沙坦控制，控制良好。肺功能可耐受本次手术，术前呼吸治疗。常规的麻醉诱导药物，以及双腔导管37#，普通喉镜，可视喉镜，纤支镜准备。动静脉套组。插管先普通喉镜插管，后可视插管。双腔管的准备：确保双腔管套囊完整性通过听诊法，气道压等指标或纤支镜联合来确认插管位置正确。在病人体位改变后，应再次听诊确认导管对位情况如术中出现通气阻力增加、低氧血症时，应重新判断双腔管的位置，并加以调整。对于动脉穿刺后，留取吸空气状态下第一个血气作为基础对照。术中保护性肺通气策略：将潮气量降至 6 ml/kg；调节通气参数，控制气道峰压在35mbar 以下，平台压不超过30mbar；适当提高呼吸频率至 1416bpm，保持 PaCO2 在 45 mmHg 以下，peep 3-5cmH2O；术中压力控制模式。在确保气道通畅的情况下，须向气道压妥协，必要时采用允许型高碳酸血症策略。由于老年患者心功能正常，围术期应激下代偿能力下降。由于患者是贫血状态，术中应维持氧供需平衡。考虑到手术中仍会失血。故在手术开始前就去取血。原因：心排血量减少，血压下降影响心肌血供。呼吸紊乱致低氧、二氧化碳蓄积。手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉，偶可引起其他严重的心律失常，甚至心跳骤停。处理原则：对症+对因。在单侧肺通气时出现低氧血症，可以采取以下措施（1）排除呼吸机的机械故障或吸入氧浓度过低等意外情况；（2）增加吸入氧浓度至 100%；（3）重新确定双腔管的位置，并作果断调整，必要时应将双腔管退到气管内，由手术者配合重新定位；（4）吸除导管内的分泌物；套囊放气后重新充气，以排除套囊阻塞导管管口的可能；（5）检查血流动力学参数，纠正低血容量和低血压；（6）抽取动脉血标本，作血气分析；（7）患侧肺实施 510 cmH2O 的 CPAP或进行小潮气量通气（8）健侧肺加用 510 cmH2O 的 PEEP；（9）经上述处理仍不能改善病人的氧合，应改单肺通气为双侧肺通气；根据目前的国内外统计数据，建议采用相对限制的补液策略，即补液主要满足基础需要量和蒸发量的丢失，不要求在术中完成对累计丢失量的补充，不考虑第三间隙的存在，胶体溶液用于补充血液的直接丢失等，必要时可使用血管活性药。术中间断手法膨肺，以及气道吸引。大出血是 意外事件死亡的主要原因,其防治有赖于外科医生诊治水平的提高及对手术适应证的掌控。做好术中术后镇痛，术中联合多模式镇痛，术后PCIA 镇痛模式。