汕尾市“8.31”较大渔船火灾事故调查报告

1汕尾市“831”较大渔船火灾事故调查报告2019 年 8 月 31 日 15 时许，一艘私自套牌“粤汕尾渔12048”船名号的“三无”船舶在北纬 22117、东经114578海域拖网作业过程时发生火灾，船上 10 名船员落海，船舶烧毁沉没，造成 3 人死亡、2 人受伤,直接经济损失约 341 万元的较大渔业船舶火灾事故。事故发生后，市委市政府高度重视，市委书记石奇珠第一时间作出批示，要求全力救治伤员，做好事故原因调查及善后等相关工作。并立即召集市委市政府有关领导研究部署事故处置工作，成立事故处置领导小组，迅速开展事故调查和善后处置工作。2019 年 9 月 4 日，汕尾市人民政府依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）第十九条、第二十一条的规定，成立由副市长、市公安局局长李世华任组长，市应急管理局局长李剑锋任常务副组长，市应急管理局副局长陈炳玄、市农业农村局副局长陈小健、市城区政府副区长余正茂、市城区政府副区长、市公安局城区分局局长叶伟健任副组长，市公安局、市应急管理局、市总工会、汕尾海事局、汕尾海警局、汕尾渔政支队、市城区应急管理局、市公安局城区分局、市城区渔政大队等部门有关同志组成的汕尾市“831”较大渔船火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委派人参加调查工作。同时聘请技术专家成立专家组参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析等，2查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故船舶的基本情况事故船舶私自套牌“粤汕尾渔 12048”船名号属“三无”（无船名船号、无船舶证书、无船籍港）船舶。2019 年 2 月20 日，杨兴春（四川渠县人）经手从郭其乐（汕尾市城区人）购置，购置后和彭海东（汕尾市城区人）、杨*全（四川渠县人）、杨兴平（四川渠县人）、王*春（四川渠县人）、杨永周（四川渠县人）6 人合股经营。2019 年 3 月份，杨*全在马宫港叫杨兴平在该船驾驶室两侧挂上“粤汕尾渔12048”船名号。1、事故船舶主要技术参数。经调查和综合分析，主要技术参数：船长 31.5 米、宽 7.2 米，深 3.5 米，主机功率820 千瓦（3 部主机，其中 1 部康明斯 350；1 部康明斯 400；1 部康明斯 525）；带有 3 部电机（2 部 40 千瓦，1 部 30 千瓦）；材质：木质；作业类型：拖网。2、设备配置情况。据郭其乐与杨兴春的渔船买卖合同记载：该船配有雷达 1 台、海图机 1 台、对讲机 1 台；据该船生还者陈述，船上配备消防泵 2 台，救生圈、救生衣、灭火器若干个；船上配有甚高频、中高频等通导设备。3、勘验情况。根据事故船舶轮机管理人员李荣提供情况和对相似渔船的现场比较，事故船舶机舱布置的情况如下：机舱位于船舶后部，主甲板上设有机舱棚，机舱棚两侧设有进出机舱的门。3机舱内主要布置情况：（1）机舱内设主机 3 台，其中左主机为康明斯 400 型、右主机为康明斯 350 型、中主机为康明斯 525 型柴油机，左右主机靠机舱前部，中主机在机舱后部呈品字形分布。（2）机舱右前端有发电机组一台，功率 30 千瓦，左右主机各带发电机一台，功率 40 千瓦，其中，左主机轴带发电机上，因主甲板板缝漏水，在左主机轴带发电机上高度约100cm 处悬挂约 100130cm 帆布 1 张，帆布 4 个端角通过尼龙绳拉住固定在机舱前端及左侧壁，帆布左端距日用油柜最小平行距离约为 30cm。（3）机舱后端部设有主燃油柜 3 个，分左中右布置，机舱左主机处舷侧上方设有一日用油柜，储油量约为 600800Kg，日用油柜与机舱后端主燃油柜用钢质油管路连接，由电动输油泵进行供油，电动输油泵由设主甲板机舱棚内的电源插头直接供电，日用油柜下端连接燃油过滤器向 3 台主机供油。据调查了解，日用油柜与燃油过滤器连接管路中由一小段为透明胶管代替管路弯头使用。（4）日用油柜距主燃柜约 200cm，与左主机平行位于左主机上方，距左主机平行距离约为 50cm 左右，日用油柜为钢质，未能按技术规范要求设置透气管及油标尺，仅用一条透明胶管连接日用油柜，同时作为透气管及油标尺使用，透明胶管下端与日用油柜用紧固件连接，上端直接用铁钉钉在甲板横梁固定。（二）事故船舶股东情况该事故船舶共 6 名股东：杨*全（四川渠县人，随船出海，事故中死亡）、王*春（四川渠县人，随船出海，事故中死亡）、杨兴平（四川渠县人，随船出海）、彭海东（汕尾市4城区人，曾用名：彭乖，未随船出海）、杨兴春（四川渠县人，未随船出海）、杨永周（四川渠县人，未随船出海）。（三）事故船舶有关人员（10 人）1、杨*全（股东,事故中死亡），男，四川渠县人，1972年 11 月出生，担任船长，负责日常船舶的生产、经营管理，持 有 渔 业 船 员 证 书 （职 务：三 级 船 长，证 号：513030197211144259，不适任该船船长）。2、王*春（股东,事故中死亡），男，四川渠县人，1971年 4 月出生，船员，负责捡渔获物的工作，未持有船员证书。3、周*忠(事故中死亡），男，四川渠县人，1965 年 2 月出生,船员，负责捡渔获物的工作，未持有船员证书。4、李荣，男，四川渠县人，1963 年 8 月出生，轮机长，未持有职务船员证书。5、王金于（事故中受伤），男，四川渠县人，1964 年 6月出生，船员，负责捡渔获物的工作，未持有船员证书。6、段小辉（事故中受伤），男，四川渠县人，1984 年 9月出生，船员，负责捡渔获物的工作，未持有船员证书。7、杨兴平（股东），男，四川渠县人，1968 年 5 月出生，船员，负责捡渔获物的工作，有时代替驾驶，未持有船员证书。8、燕果林，男，四川渠县人，1979 年 5 月出生，船员，负责捡渔获物的工作，未持有船员证书。9、杨永清（周*忠妻子），女，四川渠县人，1971 年 4月出生，负责煮饭等工作，未持有船员证书。10、杨兴举，男，四川渠县人，1965 年 2 月出生，船员，负责捡渔获物的工作，未持有船员证书。5（四）事故发生时海况与气象情况据广东省雷达回波图显示，8 月 31 日 15 时左右事发海域（北纬 22117、东经 114578附近）有弱回波发展，回波强度大致在 10 到 15dBZ 左右，从雷达回波估测降水效率不强。另外，根据广东省闪电定位系统监测显示，事发海域未监测到闪电现象。图 1：2019 年 8 月 31 日 14:30、15:00 和 15:30 惠州海域雷达回波图及闪电情况。正（负）号代表有闪电发生（正地闪、负地闪）。事发海域14:3015:00闪电15:30闪电闪电事发海域事发海域6图 2：2019 年 8 月 31 日 14:00-16:00 大亚湾沱泞列岛降雨、风速情况由于事发海域缺乏气象观测站，附近的海岛站沱泞列岛（北纬 22246、东经 114617）监测资料显示，8月 31日15时前后三门岛附近海域风力为 5 级左右（10米/秒左右），未观测到降水现象。据获救船员李荣陈述及参与救援渔船的介绍，事故发生时海上天气晴朗，风浪不大。二、事故发生经过和应急处置情况及评估（一）事故发生经过2019 年 8 月 30 日上午 11 时 30 分许，事故船舶从汕尾港开往马宫港，14 时许再从马宫港出海，航行 3 至 4 小时到达事故海域后，杨*全指令下网捕捞作业，直至 31 日 12时共下网 4 次，其中前三次共打捞鱼虾约 400 斤，12 时下的第四网拖到 15 时许，船长杨*全从驾驶楼下来，走到船后甲板对 9 位正在船后部的甲板捡渔获物船员说他闻到有一股味道，听到杨*全的话后，杨兴平急忙走到机舱左侧门7口，看到机舱有浓烟冒上，杨兴平拿来水管往机舱下面冲水灭火，顿时火势上扬，并发出爆炸声，李荣（此时在船尾捡渔获）和王*春跑到机舱右侧门口，看到左机的左上侧有一团直径约 40cm 的火，王*春拿起水管，准备在机舱右侧往下冲水灭火，李荣跑去准备开水管泵的开关，还没来得及打开水泵开关，火就上扬了。杨兴平、周*忠、王金于、段小辉 4 人跟着杨*全绕到船的右侧爬上右侧虾杠逃命，浓烟吹到右侧虾杆来，5 人给浓烟呛到难受，杨*全先跳入海里，其他 4 人也跟着跳下海。李荣、王*春、杨兴举、杨永清、燕果林 5 人往船的左侧跑到船头逃生，看到船头平面有绳子和 6 个煤气罐，在各个煤气罐绑上绳子，往海里扔下煤气罐，之后他们拉着左前虾杆的固定绳跳入海里，抱住煤气罐。应急处置如下：（二）事故应急处置情况及评估事故应急处置情况：1、香港海上救援协调中心应急处置情况。8 月 31 日 16时 10 分，香港海上救援协调中心向广东省海上救援中心通报：集装箱船“SANFRANCISCA”报警在惠州大亚湾对开 24海里海域（北纬 22117、东经 114578）发现有一艘渔船着火，具体信息不详。省海上救援中心经多方核实，初步确定着火渔船为“粤汕尾渔 12048”，船上 10 人，其中4 人获救。2、广东省海上救援中心应急处置情况。广东省海上救援中心接香港海上救援协调中心的通报后，立即启动应急响应：将情况通报到惠州市救援中心、省渔政总队，要求核实着火渔船的具体信息；核实信息后，指导惠州市救援中心全力组织力量进行救助，并协调派出“海巡 0938”前往救助；8通报南海救助局，协调派出“南海救 111”前往救助；要求省渔政总队派出力量前往救助，并协调附近渔船协助搜救；协调香港海上救援协调中心派出 1 架救援直升机前往救助；发布航行警告，并协调“泛亚上海”等附近船舶协助搜救。3、汕尾市应急处置情况。2019 年 8 月 31 日 16 时 30 分汕尾渔政支队接到通报后，市农业农村局、渔政支队立即启动应急机制，确定救援方案，落实救援任务，部署救援措施。一是请求省渔政总队协调惠州渔政支队派出执法船艇协助救助；二是召集人员紧急备航，拟出动执法船进行搜救；三是通过安全生产指挥系统平台指挥调度在周边海域航行作业的“惠港 3013”、“深南 2714”、“粤红渔 30056”、“粤汕城渔 20065”、“珠湾 3299”、“深南 2714”等渔船参与救援。四是与在澳门的报警人联系进一步核实情况；五是经多方核实得知船上有船员 10 人，其中 8 人被救，2 人死亡，被救 8 名船员中有 4 人（2 人受伤）被香港渔船救起并向惠东平海渔港航行，另外 4 名船员（1 人受伤）及2 具死亡船员尸体也分别被两艘汕尾籍渔船救起并往马宫港航行后，立即指派汕尾渔政支队和市城区渔政大队人员赶赴惠州，协调惠州渔政支队开展救援；指派市农业农村局、汕尾渔政支队、市城区农业农村局和水利局、渔政大队有关负责人前往马宫港现场指挥救援工作和死伤者善后工作；协调公安和海警人员前往马宫港维持秩序。根据市委书记石奇珠批示要求，市委副书记、政法委书记陈少荣，市委常委、时任市城区区委书记李庆新，副市长、市公安局局长李世华及市应急管理局领导立即赶赴汕尾渔政支队总值班室，成立事故处置领导小组，开展处置工作；9副市长余红到市人民医院指导紧急救治工作。4、惠州渔政部门应急处置情况。8 月 31 日 16 时 14 分，惠州渔政支队接到省渔政总队通报：北纬 22117、东经 114578位置有一艘船着火，疑似渔船，要求该支队迅速查明情况。接通报后，惠州市农业农村局、惠州渔政支队立即启动搜救预案，并利用指挥系统，调度事发海域作业的惠州籍渔船参与搜救。惠州渔政支队第一时间与惠州市海上搜救中心取得联系，搜救中心迅速派出“海巡 0938”船前往事发海域参与搜救，约 19 时到达事发海域。惠州渔政支队和惠东渔政大队分别派出“渔政 44603”船、“渔政 44085”船迅速赶赴事发海域开展救援工作。5、惠州市海上应急搜救中心应急处置情况。8 月 31 日16 时