汕尾市城区“2.28”建筑施工事故调查报告

1汕尾市城区汕尾市城区“2 22828”建筑施工事故建筑施工事故调查报告调查报告2020 年 2 月 28 日 8 时 33 分许，在市老干部大学综合楼新建项目发生一起 1 名工人在校正四楼底梁模板过程中跌落死亡事故，直接经济损失人民币 103 万元。为查清事故原因和性质，总结事故教训、提出防范和整改措施，2020 年 2 月 29 日，市人民政府根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）有关规定，授权市应急管理局对该起事故开展调查工作。2020 年 3 月 1日，市应急管理局根据市政府的授权成立了由市应急管理局党组成员、总工程师杨雅新任组长，市应急管理局、市住建局、市公安局、市总工会、市应急指挥保障中心、市城区应急管理局派人组成的事故调查组，开展事故调查工作。同时聘请技术专家成立专家组参与调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过调查取证和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关人员和相关单位的处理建议，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）建设项目情况汕尾市老干部大学综合楼新建项目位于汕尾市区奎山公园东侧。2018 年 3 月 26 日，汕尾市发展和改革局关于汕尾市老干部大学综合楼新建项目可行性研究报告（修编）2的批复（汕发改201854 号）核准同意建设，项目编号为：2018-441502-82-01-802706；2019 年 7 月 29 日取得宗地国有建设使用权（宗地编号：441502003006GB08995），宗地面积 3194 平方米；2019 年 9 月 9 日取得不动产权证书（不动产单元号：441502003006GB）；2020 年 3 月 3 日取得建筑工程施工许可证（编号：441502202003030101），发证机关：汕尾市住房和城乡建设局。（二）工程概况该项目总建筑面积为 8724.83 平方米，结构层数地上七层、地下一层，合同总造价为 22686185 元。计划开工日期为 2018 年 12 月 28 日（实际开工时间为 2019 年 3 月 14 日），计划竣工日期为 2019 年 12 月 13 日。（三）（三）工程建设有关单位2018 年 12 月 25 日，汕尾市统宇建设工程有限公司（施工单位）、深圳鹏之艺建筑设计有限公司（设计单位）、广东雄厦工程技术有限公司（勘察单位）被确定为汕尾市老干部大学综合楼新建项目中标单位。2018 年 12 月 28 日，汕尾市委老干部局与上述三个中标单位签订建设工程施工合同。1.建设单位：汕尾市委老干部局。2.勘察单位：广东雄厦工程技术有限公司，统一社会信用代码：91440200735030841R；经济性质：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：韶关市武江区惠民北路 61 号三楼；资质等级：工程勘察专业类甲级；资质证书号码：B144023153-6/6。3.设计单位：深圳鹏之艺建筑设计有限公司，统一社会3信用代码：914403007261705867；类型：有限责任公司；住所：深圳市坪山新区坪山办事处和平社区深汕路 262 号；资质等级：建筑行业（建筑工程）甲级；资质证书号码：A144002081。4.施工单位：汕尾市统宇建设工程有限公司，成立于1993年5月31日，统一社会信用代码：91441500196724827U；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：汕尾市城区林埠村二街九巷合兴楼 1401；法定代表人：曾冠峰；注册资本：人民币肆仟万元；营业时限：长期；经营范围：房屋建筑施工总承包，市政公用工程总承包、建筑装修装饰工程专业承包、水利水电工程总承包、公路工程施工总承包、机电工程施工总承包，房地产开发、经营；土石方工程，基础平整与道路，装饰工程；销售，建筑材料，机械设备。资质等级为建筑工程总承包三级；资质证书号码：D344079481；有效期至 2024 年 1 月 25 日；建筑工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包三级；建筑装修装饰工程专业承包贰级。安全生产许可证编号：（粤）JZ 安许证字2017102780 延；有效期：2017 年 11 月 2 日至 2020 年 11 月 2 日。该公司安全生产管理人员 12 人，在汕尾市辖区内承建工程项目 10 个，现有建筑工人约 100 人。2019 年 3 月 8 日，成立汕尾市统宇建设工程有限公司汕尾老干部大学综合楼工程项目部，项目部管理人员 5 人，工人 25 人。魏家祥任项目部经理（广东东莞人，今年春节回东莞，由于疫情原因春节后未回项目部），负责该工程的管理事务。5.监理单位：广东恒通工程咨询有限公司，成立于 20144年 4 月 16 日，统一社会信用代码：91441500303807848B；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：肖东山；注册资本：人民币壹仟万元；营业期限：长期；住所：汕尾市城区香洲路金海明珠 B 栋四楼 401 号；经营范围：政府采购代理，工程招标代理，技术经济咨询；编制工程概、预结算，编制、审核建筑工程标底或投标报价，工程造价监控，工程监理，建设工程技术咨询，建设工程项目全过程咨询、管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。工程监理资质证书编号：E244061370；资质等级：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。2018 年 12 月 26 日，与中共汕尾市委老干部局就汕尾市区老干部大学综合楼新建项目委托监理与相关服务事项签订了建设工程监理合同，工程监理费 49 万元。该公司针对上述项目于 2018 年 12 月 20 日，设立广东恒通工程咨询有限公司汕尾市老干部大学综合楼新建项目监理部，总监理工程师为夏占国，专业监理工程师为张晓忠。该公司现在从业人员 25 人，其中管理人员 12 人，监理员 13 人，目前共有 5 个监理项目。（四）气象情况2020 年 2 月 28 日 8 至 9 时，汕尾市城区平均风：1-2级，风向：东北，瞬时风：2-3 级，相对湿度 74-83%，温度：17-18。排除自然灾害因素。二、二、事故发生经过和应急处置情况及评估（一）事故发生经过51.事故发生前情况。2020 年 2 月 28 日上午 6 点 50 分左右木工班 20 余人到达市老干部大学综合楼新建项目工地后测量体温，并进行约 10 分钟左右的班前教育后到作业场所。2.事故发生经过。2 月 28 日上午 8 时 33 分许，李小龙6与莫*一起对四层（KL5）框架梁模板的轴线5 轴交D-E轴进行调整，当时其在吊线时发现（KL5）框架梁轴线出现2cm 的偏差，须对该梁进行校正处理，莫*从三层楼面攀爬模板钢管支撑架至距离三层楼面 2.7-3.4 米左右水平架上作业，李小龙在三层楼面上梁的另一端操作吊线坠复核轴线，背向莫*，突然听到跌落碰撞的声音，李小龙转身查看，发现莫*跌落在地上，脚朝北、头朝南置于支架横铁管上，臀部着地，李小龙叫了他一声，他没有回应，李小龙担心造成第二次伤害就没有移动他，过 1 分钟左右叫他还没回应就把他抱着扶正，发现他口罩有血，摘下他口罩发现他嘴唇发紫、嘴巴流血，马上叫工友李三熊拨打 120，然后叫了几个工友用木板把莫*抬下一楼大门口，8 点 45 分，120 到达现场，莫*经现场抢救无效死亡。9 点 15 分，工友李先一向 110 报警。（二）应急处置情况及评估事故发生后，现场处置得当，120 救护及有关部门到达现场快捷，救援及时。三、事故死亡人员及善后处理情况（一）事故造成的死亡人员情况（1 人死亡，无其他人员受伤）莫*，男，1957 年 6 月出生，四川开江人，身份证号码：5130231957061*，2020 年 2 月 23 日开始从事该建设项目模板作业。（二）善后处理情况依据相关法律规定，汕尾市统宇建设工程有限公司（甲方）与死者家属（乙方）协商达成赔偿协议，由甲方赔偿乙7方各项赔偿金共计人民币壹佰零叁万元（￥1030000 元）。死者于 2020 年 3 月 8 日在汕尾市城区殡仪馆火化，事故善后工作得到妥善处理。（三）直接经济损失情况此次事故造成直接经济损失人民币 103 万元。四、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的直接原因1.莫*，在高处作业未正确佩戴和使用劳动防护用品，未采取安全措施，在作业过程中跌落死亡。2.事故发生后，经市城区公安分局法医现场勘查，现场未见打斗痕迹，尸表检验死者体表损伤轻微，未见控制性损伤及抵抗伤，初步排除暴力性他杀可能，不除外死者自身疾病（急性心梗、脑梗）猝死坠落可能。（二）事故发生的间接原因1.1.汕尾市统宇建设工程有限公司。未对从业人员进行安全生产教育和培训1、2；未制定事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患3、4。1.安全生产法 第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。2.生产经营单位安全培训规定（原国家安全监管总局令第 3 号）第四条生产经营单位应当进行安全培训的从业人员包括主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员和其他从业人员。生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。未经安全生产培训合格的从业人员，不得上岗作业。3.安全生产法第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。4.安全生产事故隐患排查治理暂行规定（原国家安全监管总局令第 16 号）第四条生产经营单位应当建立健全事故隐患排查治理制度。82.广东恒通工程咨询有限公司。总监夏占国，专业监理工程师张晓忠由于疫情无法从河南返回汕尾对该工程项目进行监理，公司临时派遣未经安全生产知识和管理能力考核合格5、未取得从业相应资格的褚汉瑶从事现场监理工作。事故发生时不在现场，致使未能及时发现和制止工人的违规作业行为。（三）事故性质调查认定，汕尾市城区“228”建筑施工事故是一起一般生产安全事故。（四）事故暴露的问题1.汕尾市统宇建设工程有限公司（1）公司未建立健全安全生产管理机构，安全生产管理机构只有口头明确分工，法定代表人（总经理）自认是安全生产第一负责人、安全生产直接负责人，兼管安全生产管理工作，其本人一个月才到施工工地 1 至 2 次，安全管理工作缺乏有效管理。（2）施工现场管理人员陈敬明，未履行现场管理职责，安全管理工作混乱，安全教育和培训流于形式，未及时发现和制止工人违章操作行为。（3）项目部负责人魏家祥，广东东莞人，由于疫情原因未能回项目部开展安全生产管理工作，而施工现场安全生产管理人员（安全员）余家乐，自 2020 年 2 月 23 日复工至28 日，春节后复工期间一直不在职、不在岗，安全管理工作缺位，致使从业人员违反操作规程作业未得到及时发现和制5.安全生产法 第二十四条生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合