康复医院能力评价标准（2021医院版）(2)

1001/402/401.贯彻执行医疗卫生管理法律、法规情况。(50 分)1.1.医疗机构根据医疗执业许可范围向社会提供医疗服务。(10 分)1.医疗机构执业许可证核准的诊疗科目、服务方式、服务对象与实际情况相符；无擅自改变医疗机构地点、床位、房屋建筑面积、名称、类别。2.无转让、出租医疗机构执业许可证；无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3.无逾期未校验，仍从事诊疗活动的情况。4.医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，有向原登记机关办理变更登记记录。5.医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致。1.2.在院执业人员执业资格及执业登记手续。(8 分)1.全院专业技术人员的资格、执业证书及聘用外来卫生技术人员的手续文书完备。2.注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业或对口支援等)，按照本人执业范围开展诊疗活动。3.医联体内外院执业人员的资质。1.3.大型医用设备配置与使用管理。(5 分)参照 2018(12 号)文件，根据大型医用设备配置与使用管理办法，医疗机构整套单价在 1000 万元人民币以上的医用设备：1.新购设备有相应的卫生健康行政部门颁发的甲类或乙类大型医用设备配置许可证或大型医用设备临时配置许可证，一机一证，有正本和副本，不得伪造、变造、买卖、出租、出借。2.大型医用设备上岗人员(包括医生、操作人员、工程技术人员等)接受岗位培训、定期培训，取得相应的上岗资质。3.医疗器械使用单位应当建立大型医用设备管理档案，确保大型医用设备处于良好状态。1.4.医疗服务宣传。(4 分)根据医疗广告管理办法、互联网医疗保健信息服务管理办法等法规要求，在户外、媒体、网络上发布成品样件医疗广告，依规取得医疗广告审查证明，并在有效期内。1.5.医学证明制度及管理。(4 分)根据医疗机构管理条例等法规要求，未经医师(士)亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件。1.6.医疗事故预防及报备。(6 分)根据医疗事故处理条例:1.医院有预防医疗事故的措施及处置要求。2.发生医疗事故的，医疗机构按照规定向所在地卫生行政部门报告。3/401.7.放 射 防 护 及 安 全 管理。(4 分)依据放射卫生防护基本标准及有关要求:1.依法取得放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证，布局、设备设施符合放射诊疗管理规定和国家相关标准。有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。2.具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施。3.放射治疗设备有放射诊疗许可证与大型医用设备配制许可证。4.建立有放射防护安全管理制度及应急管理办法。5.放射源管理安全可靠，无放射源泄漏。6.有专职或兼职人员负责放射防护工作，按有关规定上报防护监测数据或资料，接受属地放射卫生防护部门的监督与指导。1.8.在遇重大突发公共卫生事件时履行报告义务。(4 分)1.建立遇重大传染病、群体性不明原因疾病以及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的突发公共卫生事件应急处置预案及报告制度。2.上述报告登记(本)健全，履行报告，记录详实。1.9.近 3 年内不良执业行为积分。(5 分)近 3 年内医疗机构不良执业行为积分每年不超过 12 分，近 3 年累计不超过 18 分。2.依法执业、诚信自律。(25 分)2.1.医院法人治理结构和授权管理履职。(5 分)1.建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡的机制。2.医院法人治理结构清晰，有授权管理制度。3.授权管理人员认真履行职责。2.2.医院管理制度。(8 分)按照原卫生部颁发的全国医院工作制度及各类人员职责和国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见(国办发201767 号)等管理制度要求，完善医院管理制度，主要包括制定医院章程、健全医院决策机制、民主管理、医疗质量安全管理、人力资源管理、财务资产管理、绩效考核、人才培养培训管理、科研管理、后勤管理、信息管理、医院文化建设、便民惠民服务等制度，有完善的运行机制，使医院能够提高运行效率，增加活力，提高治理能力。2.3.医院审计机制。(6 分)1.医院有审计制度(内审或外审)和审计人员岗位职责健全。2.医院有审计流程，有定期审计报告。2.4.技术岗位人员培训和上岗管理。(6 分)1.有医院新员工岗前培训制度、内容与培训考评资料及其相关科室岗位培训记录。2.规定工种岗位必须有专业培训资质。4/403.公共 信用综 合评价 等级。(10 分)3.1.具有良好的公共信用信息。(10 分)1.依法行使公共职能的部门包括行政机关、司法机关以及依法行使公共管理(服务)职能的企、事业单位和社会组织对医院的要求及合作方面的信用评价。2.以大数据为医院的金融信贷、招标投标、商务合作、医联体等市场活动提供信用服务的资料规范、齐全、认真履行相关合同内容，满足市场的信用服务与合作需求。3.在疫情防控、突发公共卫生事件中履行医疗机构公益性的表现及其当地政府与社会的评价。4.医院诊疗服务信息公开的真实性与履行结果。5.公共信息资料完整、规范。4.设备、耗材和药品采购管理。(10 分)4.1.设备、耗材、药品资质档案管理。(6 分)1.使用的设备、耗材、药品资质档案管理规范，资质材料完备，证照齐全。2.大型医用设备维修保养及质量控制管理。4.2.采 购 程 序 与 采 购 合同。(4 分)1.采购报批程序规范，有记录。2.供货合同齐备规范。5.落实社会监督员制度。(5 分)5.1.社 会 监 督 和 评 价 机制。(5 分)1.有社会监督评价机制。2.有社会监督评价活动记录及改进措施。1505/406/401.组织建设。(20 分)1.1.医院管理架构合理，领导层职责明确。(6 分)1.医院管理架构完善合理。2.院领导分工明确。1.2.党团工会组织健全。(6 分)1.建立党、团、工会组织。2.党、团、工会工作正常开展。1.3.行政部门组织健全。(8 分)1.医院按卫生行政部门要求和应用管理需要设置行政、医疗、护理、治疗、质控、感管、人力资源、保障、财务等基本职能部门。2.职能部门制度健全、职责明确、人员到位。3.实行院科两级负责制。4.建立各类委员会，至少有质量安全、伦理、医疗、护理、治疗、院感、药事、病案、装备、保障等管理委员会，开展相关活动。2.行政管理。(25 分)2.1.建立现代医院管理制度。(12 分)1.根据现代医院管理制度要求，结合本院实际情况制定医院各级各类规章制度。2.组织员工学习相关制度，员工熟悉本职范围的相关制度。3.根据国家相关政策、规章制度的调整和医院的实际情况，及时修改相关制度。4.实行民主集中的医院议事决策机制。2.2.制定医院发展规划和 年度 工作 计划 与 总结。(4 分)1.根据实际情况制定 3-5 年的中长期发展规划。2.有年度工作计划和总结。3.定期检查总结规划与计划的落实情况，及时调整，持续改进。2.3.履行信息公开制度。(3 分)1.根据卫生服务单位信息公开管理办法制定本院信息公开制度和目录。2.有信息公开登记和完整档案资料。2.4.严格实施广告监管。(3 分)1.根据医疗广告管理办法制定本院广告管理制度和广告发布程序；指定部门和专(兼)职人员统一承担广告管理工作；对各类医疗广告实施监管。2.5.有持续改进机制。(3 分)1.职能部门有定期考核和持续改进机制。7/403.人力资源管理。(30 分)3.1.人力资源合理配置。(12 分)1.人数与床位比按以下标准,配置均为全职。医生：二级医院0.15:1；三级医院0.2:1；护士：二级和三级医院0.3：1；治疗师：二级医院0.3：1；三级医院0.4:1。3.2.医务人员依法执业。(8 分)1.医务人员依法执业，无非法执业、超范围执业。2.多点执业医务人员相关注册与合同完善。3.3.员工队伍稳定。(5 分)1.年度员工流动率8%。3.4.建立健全继续教育制度。(5 分)1.建立健全各级各类人员继续教育制度。2.每年编制继续教育经费预算，支持员工参加继续教育。3.新员工有岗前培训和考核。4.医疗行政管理。(14 分)4.1.医院履行相应社会责任和义务。(7 分)1.根据中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国食品安全法等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。2.制定突发重大事件应急医疗救援和医疗救治预案并开展演练。3.承担政府下达的与本专业相关的医疗任务。4.2.预防和应急处理医疗纠纷。(7 分)1.有医疗纠纷管理部门和处理流程，制订医疗纠纷预防和应急处理预案，组织开展相关宣传、培训和演练，确保依法、及时、有效化解矛盾纠纷。2.定期对医疗纠纷进行汇总、分析，对存在问题及时整改。3.有突发医患纠纷案件报警和应急处置机制，有保护医务人员的相关措施。4.配合推进医疗纠纷人民调解，探索“第三方”调解机制。5.教学管理。(4 分)5.1.有教学管理机制。(3 分)1.承担医学院校实习带教任务。2.有专(兼)职人员负责教学管理工作，有教学管理制度。5.2.持续改进教学质量。(1 分)1.有教学质量督导、考核管理和持续改进。6.科研管理。(4 分)6.1.有科研管理机制。(2 分)1.有专(兼)职人员负责科研管理工作，有科研管理制度。8/406.2.建立伦理审核制度。(1 分)1.涉及伦理问题的科研课题经过伦理委员会审核批准。6.3.有诚信科研机制。(1 分)1.规范开展科研工作，科研数据真实可靠，论文署名规范。7.装备管理。(10 分)7.1.建立医学装备管理体系。(3 分)1.有医学装备管理部门，有专(兼)职人员负责医学装备管理工作。2.制定医学装备管理制度，包括论证、配置审批、采购、验收、培训、运营和维保等。7.2.医学装备配置合理。(2 分)1.大型医学装备依法取得配置许可。7.3.医学装备运营管理。(5 分)1.有医学装备安全控制和风险管理方案，定期评估修订。2.建立医学装备操作培训准入制度。3.建立医学装备运行维保制度。4.建立医学装备不良事件报告管理制度。5.医学装备依据规定定期检测校正，强检装备检测率 100%。6.医学装备档案完整。8.保障管理。(28 分)8.1.建立保障管理体系。(5 分)1.有保障管理部门和专职管理人员。2.合理配置保障各部门人力资源。3.建立健全相关管理制度。8.2.安全运行管理。(23 分)1.制定各类设备操作规范，操作人员经培训考核合格后上岗，特殊岗位按规定取得相应上岗资格。2.保障体系安全稳定运行，有应急预案并开展演练，包括但不限于供电、供水、供气(包括燃气和医用气体)、食品、交通、安保等。3.消防安全体系健全，有院内义务(兼职)消防队伍，消防设施定期巡检，保障完好，定期应急演练。4.开展各类安全知识教育与安全技能培训。5.加强空调系统和净化系统的规范消毒管理，控制医院感染。6.污水、污物、医疗垃圾处置规范。7.危险品管理规范。8.各种物资采购、保管、配送规范，满足需求。9.建设“无烟医院”。10.建设“平安医院”。9/409.财务管理。(15 分)9.1.建立健全财务管理体系。(5 分)1.财务管理部门体系设置规范，人员配置合理。2.建立健全财务管理制度。3.制定人员岗位职责。9.2.财务运行管理规范。(10 分)1.执行民非(非营利性)或企业(营利性)财务管理制度，预算与决算规范。2.收支管理台账清晰。3.实行成本核算。4.价格实行专人专管。5.医保管理规范，无违规骗保现象。10/4060011/401.院、科两级医疗质量与安全管理组织体系。(30 分)1.1.有院科两级质量与安全管理组织体系；有医疗质量与安全管理的工作制度、岗位职责、工作计划、实施方案。(8 分)1.查医院质量管理机构、各质量与安全管理委员会(医疗质量管理、护理质量管理、治疗质量管理、病案质量管理、药事管理、医院感染管理)，各科室质量管理小组的设置与人员组成。2.查院、科两级医疗质量与安全管理机构的工作制度、岗位职责。3.抽查院、科两级质管部门主管对本岗位职责的知晓