4.小儿脑瘫矫形器适配与处方

Zhao Huisan CRRC 小儿脑瘫矫形器适配与处方中国康复研究中心 赵辉三Zhao Huisan CRRC一、矫形器学的概括介绍Zhao Huisan CRRC（一）什么是矫形器？矫形器（orthosis)是用于改变神经肌肉和骨骼系统机能特性或结构的体外使用装置(GB/T 1419193）Zhao Huisan CRRC 矫形器装配早期是骨科治疗的 一种辅助技术Zhao Huisan CRRC 至今欧洲仍然把假肢、矫形器技术称为矫形技术（Orthopaedic Technique)Zhao Huisan CRRC（二）矫形器的历史用于医疗的夹板、支具与假肢一样有着悠久的历史。最早的夹板是用于固定、治疗肢体的骨折。公元前370多年之前，西方医学之父希波克拉底（Hippocrates）就提出了超关节固定骨折的原则。早年用于制造假肢的材料：木材、皮革、金属，也用于制造矫形器，而早期制造夹板和支具也正是那些木匠、皮匠、铁匠和盔甲工。十八世纪以后薄铁制造工艺已经高度发展，欧洲已有大量精巧的夹板、支具生产。Zhao Huisan CRRC我国相传在明代已经应用了木柱（一种木制围腰）。中医骨伤科应用小夹板治疗骨折，不但历史久远，而且应用至今，并有所发展。Zhao Huisan CRRC（三）矫形器的命名Zhao Huisan CRRC过去矫形器的名称支具、支架（Brace)夹板（Splint)矫形装置（orthopedic device)矫形器械（orthopedic appliance)支持物（supporter)辅助器（）装具（来自日语）Zhao Huisan CRRC近代矫形器（Orthoses)的统一命名1972年美国按照医师、矫形器技师、治疗师、工程技术人员共同研究的结果制定了假肢-矫形器统一的命名方案1992年国际标准化组织（ISO)把上述命名方案确定为国际标准。Zhao Huisan CRRC 1993年我国国家技 术监督局发布了假肢-矫形器术语国家标准GB/T14191Zhao Huisan CRRCZhao Huisan CRRC 现代生物力学、高分子材料学、精密机械学、电子学、计算机技术等高科技的讯速发展促进了国际矫形器技术的发展，并形成了一门边缘性学科矫形器学（Orthotics)Zhao Huisan CRRC几个有关的关键词Orthosis 矫形器（单数）Orthoses 矫形器（多数）Orthotics 矫形器学Orthotist 矫形技师Orthotic technician 矫形技士Zhao Huisan CRRC（四）矫形器是残疾人辅具的一部分Zhao Huisan CRRC残疾人辅具（残疾人辅具（Assistive Technology product for persons whith disability)残疾人辅具：用于增加或改善残疾人功能能力的任何项目、设备或产品，无论是市场上的，还是市场产品改进的或定做的产品。Zhao Huisan CRRC残疾人辅助器具的分类残疾人技术辅助器具品种非常之多，分类方法亦有不同，根据我国国家标准164321996（等同采用国际标准ISO 9999，1992），残疾人辅助器具分为10个大类，123个次类，600多个支类。用于治疗训练的辅助器具矫形器和假肢生活自理和防护辅助器具个人移动的辅助器具家务管理的辅助器具家庭及其他场所使用的家具及配件通讯、信息及信号辅助器具持物、物品管理辅助器具改善环境的辅助器具、设备、工具和机器用于休闲和娱乐的辅助器具Zhao Huisan CRRC（五）矫形器的分类1.按装配部位分上肢矫形器系统(upper limb orthotic systems)；下肢矫形器(lower limb orthotic systems)；脊拄矫形器(spinal orthotic systems)。Zhao Huisan CRRC2.按矫形器的作用、作用目的分：即装矫形器(quickly made orthoses)；保护用矫形器(protective orthoses)；稳定用矫形器(stabilization orthoses)；减免负荷用矫形器(weight bearing orthoses)；功能用矫形器(functional orthoses)；站立用矫形器(standing orthoses)；步行用矫形器(walking orthoses)；夜间用矫形器(night orthoses)；牵引矫形器(traction orthoses)；功能性骨折治疗用矫形器(functional fracture orthoses)。Zhao Huisan CRRC3.按主要制造材料分塑料矫形器；金属矫形器；皮制矫形器；布制矫形器。Zhao Huisan CRRC4.按产品状态分成品矫形器（prefabrication orthoses）订配成品矫形器（custom-fitted prefabricated orthoses）订制矫形器（custom-made orthoses）Zhao Huisan CRRC二、小儿脑瘫矫形器适配Zhao Huisan CRRC（一）脑瘫儿康复工作的特点全身心的多系统的复杂的症状表现：要求加强个性化整体康复需求评估：决定康复目标；预期康复效果；制定和落实康复计划，需要关注效果评价，特别是价效比的评价。儿童的身心全面发育阶段性和长期性的特点。需要突破原有的医学模式；需要以患儿为核心，以患儿康复需求为导向；需要医学、教育学、社会学、工程学等多学科紧密合作；需要政府加强领导、支持，需要政府相关部门紧密合作。Zhao Huisan CRRC（二）根据下肢基本功能和矫形器需求分类：步行脑瘫儿站立脑瘫儿站立前脑瘫儿Zhao Huisan CRRC1.步行脑瘫儿步行脑瘫儿的特点是能够独立的步行（包括应用矫形器和助行器具）。这类脑瘫儿多见于粗大运动功能分类24岁的级、级、级者和4岁以后的级者。据统计大约有2/3的脑瘫儿可以恢复到可以步行的水平。Zhao Huisan CRRC步行脑瘫儿的主要需要应用矫形器和步行辅助用具预防、矫正下肢畸形，改善步行功能Zhao Huisan CRRC2.站立脑瘫儿这类脑瘫儿具有一定的肌肉控制能力和平衡能力，应用（或不应用）矫形器可以独立站立。站立脑瘫儿多见于粗大运动功能分类2岁以前的级者，2岁以后的级者，4岁以后的级者。Zhao Huisan CRRC站立脑瘫儿矫形器的主要需求帮助脑瘫儿站立，保持良好的站立姿势和对线，矫正和预防畸形。Zhao Huisan CRRC3.站立前脑瘫儿站立前脑瘫儿的全部时间不是躺着，就是坐着。这是一类活动严重受限的患儿：多见于痉挛性瘫、双侧瘫；多见于6岁之前的粗大运动功能分类（GMFCS）级、级的脑瘫儿和2岁以前的粗大运动功能分类（GMFCS）级的脑瘫儿。Zhao Huisan CRRC（三）脑瘫儿矫形器治疗的目的Zhao Huisan CRRC脑瘫儿矫形器治疗的目的1.代偿部分失去的功能、预防畸形、矫正畸形、调整对线：脑瘫儿的矫形器治疗应强调早期发现，预防为主的原则：最好方法是对可能出现畸形的关节经常进行被动的手法矫正。代偿功能：目标清晰预防畸形：关键是要有预见矫正畸形：是手法可以被动矫正的调整对线：预防畸形和改善承重功能Zhao Huisan CRRC脑瘫儿矫形器治疗的目的2.支撑、保持功能：提高支撑的基础平面人体不论为了保持躺、坐，还是站立姿势，都需要考虑两方面的支撑稳定因素：1.稳定的内在因素：骨骼、韧带、肌肉、协调功能2.稳定的外在因素：矫形器、辅具当稳定的内在因素不够时，可以用矫形器作为外在因素通过限制异常运动来保持身体的支撑稳定。Zhao Huisan CRRC脑瘫儿矫形器治疗的目的3.帮助训练技能：通过对瘫痪肢体的辅助作用，改善坐、站立能力，帮助训练，促进身心健康发育。Zhao Huisan CRRC脑瘫儿矫形器治疗的目的4.改进步态效能：Zhao Huisan CRRC脑瘫儿矫形器治疗的目的5.保护功能如步行不稳的患儿戴用安全帽，避免撞伤头部；使用各种安全带，适当限制肢体活动的范围，减少手足徐动型脑瘫患儿的不自主运动，以免自伤等。Zhao Huisan CRRC（四）矫形器适配程序Zhao Huisan CRRC矫形器适配程序1.矫形器治疗需求评估：亦可称为矫形器需求的技术分析最好是以组的工作形式进行。矫形器治疗需求是以患者临床治疗需求或残疾人康复目标，预期效果及康复计划需求为依据。Zhao Huisan CRRC矫形器适配程序2.矫形器处方：矫形器处方的书写应在康复协作组(包括医生、治疗师、矫形器师、患者等)充分讨论，取得共识之后由医生负责书写。处方内容包括：矫形器适配目的、品种选择、生物力学控制要求、矫形器设计（品种、材料、部件、结构）、交付时间、使用要求等。Zhao Huisan CRRC有些由于条件所限，康复医生单独所开处方，经患者认同、转交矫形器技师。矫形师执行如有困难应及时提出修改意见，并征得康复医生、患者的同意，修改处方后执行。Zhao Huisan CRRC矫形器适配程序3.矫形器服务费用计算和费用支持申请书的书写费用支持申请书内容：包括矫形器处方、设计内容、费用、预期效果、适配必要性、重要性和不提供时的危险性和有害性。Zhao Huisan CRRC矫形器适配程序4.适配前的治疗：矫形器服务需要密切配合临床治疗：适配前的治疗：矫形器服务需要密切配合临床治疗：相关的康复治疗：肌肉力量、关节运动范围、肌肉协调能力的训练。相关的康复治疗：肌肉力量、关节运动范围、肌肉协调能力的训练。口服药物治疗：口服药物治疗：肉毒杆菌毒素注射：肉毒杆菌毒素注射：手术治疗：相关的肌肉肌腱延长：手术治疗：相关的肌肉肌腱延长：Zhao Huisan CRRC矫形器适配程序5.测量、取型、制造、装配、试样：由矫形器师按矫形器处方、设计进行测量、绘图、取石膏阴模、翻制阳模，制成半成品后试样，自检满意后交付初检。测量、取型、制造、装配、试样：由矫形器师按矫形器处方、设计进行测量、绘图、取石膏阴模、翻制阳模，制成半成品后试样，自检满意后交付初检。Zhao Huisan CRRC矫形器适配程序6.初检初检开出处方后，康复组第二个重要任务是初检。初检的矫形器是没完成的半成品。这样做修改容易、费用少。初检的重要性有两方面。（1）对写出的处方进行评价，发现问题并及时修订。（2）矫形器只有通过了初检，才能允许交付患者训练、使用。Zhao Huisan CRRC矫形器适配程序7.矫形器的穿戴和使用训练：矫形器的穿戴和使用训练：初检通过后移交治疗师负责有目标和计划地进行穿戴、使用训练。在治疗师的指导下可以准许残疾人把矫形器带回家中训练。治疗师通过各种临床的客观检查、评估，认为矫形器满意后再安排完成产品，交付终检。Zhao Huisan CRRC矫形器适配程序8.病人、残疾人的教育工作，内容包括：（1）正确穿戴（2）穿戴时间：（3）穿戴后注意重点观察会出现压伤的部位，及时联系、修改。（4）坚持穿用的重要性和不坚持穿用的危害性。（5）相关肢体的卫生、保护；矫形器的维护（6）定期复查的时间Zhao Huisan CRRC矫形器适配程序9.终检终检应当在可能给予的外科治疗、一般医学治疗、矫形器适配、康复训练工作完成以后进行。终检工作由医生、治疗师、矫形器师等康复专业人员共同协作完成。其主要内容包括：矫形器生物力学性能的复查；矫形器使用情况和实际使用效果的评价；残疾人身体、心理残疾康复状况的评估。Zhao Huisan CRRC矫形器适配程序10.定期随访：随访间隔时间视具体情况而定，如1个月、3个月、6个月、或1年一次。随访的主要任务是：（1）评价治疗和康复效果（2）了解矫形器的使用状况、使用效果和 使用问题。发现问题，及时纠正。必要时需要安排新的康复需求和矫形器需求评估。Zhao Huisan CRRC（五）矫形器需求评估组成员的各自责任Zhao Huisan CRRC矫