关注患病儿童营养风险的筛查和营养管理

关注患病儿童关注患病儿童营营养养风风险险的的筛筛查查和和营营养养管管理理内容儿童营养与临床结局疾病状态下儿童营养的评估STRONG kid的应用和意义高营养风险患儿的营养管理营养相关问题好发期正值生长发育的黄金阶段营营养养是儿是儿童生童生长长发发育的育的基基础础1.我国5岁以下儿童低体重率为3.6，生长迟缓率为 9.9，与发达国家仍有差距。2.5岁以下儿童贫血患病率占12.6；3.5岁以下儿童死亡归因于儿童营养不良的占13。4.超重和肥胖发生率9.8。中国0-6岁儿童营养发展报告(2012)我国儿童营养不良流行现状导导致儿童致儿童营营养养不不良的相良的相关关原因原因医学医学问题问题喂养行为问题先天畸形 急慢性疾病 医源性营养不足Rommel et al.JPGN 37:75-84 2003生生长迟缓长迟缓 发发育落后育落后偏偏 食食 厌厌 食食 挑食挑食疾病疾病状状态态下儿下儿童童营营养不养不良良发发生生现现状状国家中国荷兰比利时意大利澳大利亚人数1325424416144163年龄3.13.52.26.75.1中心1444121消瘦（WFH-2SD）13.3%11%8.7%11%9.9%生长迟缓（HFA5次/天)；近期呕吐（3 次/天）近期进食减少；近期需要/已接受营养干预近期由于疼痛不能进食STRONG营养风险分度：高度风险45分 中度风险13分 低度风险0分“营养不良相关性疾病”包括：烧伤、支气管肺炎致呼吸困难、乳糜泻、早产儿（纠正胎龄至6月）、慢性心脏病、炎症性肠病、恶性肿瘤、慢性肝病、慢性肾病、外伤等。Hulst Jm et al.Clin Nutr 2010;29(1):106.近期体重变化（1分）：近期体重减少（年龄不限）体重不增（3岁岁高度营养风险中度营养风险低度营养风险STRONGkids评分与营养不良的关系注：a 与低度营养风险相比，p0.01；b 与中度营养风险相比，p0.01；Cao Jia.et al.Clinical Nutrition 33（2014）432-436体格指标STRONGkids营营养养风险风险低度营养风险中度营养风险高度营养风险FP P值值WFAZ评分*0.31.50.11.5-0.81.5 ab22.80.001HFAZ评分0.71.70.51.4-0.21.7 ab13.20.001BMIZ评分-0.11.3-0.31.6-1.11.4 ab16.20.001上臂围Z评分#0.21.2-0.11.2 a-0.91.4 ab41.20.001营养风险程度与营养不良密切相关！来自中国的数据（南京）低低风险风险中中度度风险风险高高风险风险住院时间（天数）10（3.52）11（3.62）18（4.85）体重下降54.8（345/630)46.3(266/574)76(92/121)感染（%）7.1（45/630)14.6(84/574)21.5(26/121)花费（美元）1243.6（64.6,1776.5）1808.8（64.6,20058.3）5119.6（129.2,74096.2STRONGkids评分的不同临床结局）营养风险越高，临床结局越差，花费更多！Cao Jia.et al.Clinical Nutrition33（2014）432-436来自中国的数据（南京）营营养养筛查筛查营营养养风险筛查风险筛查 疾病严重程度膳食调查 营养状况快速有效！体格体格评评价价功能和功能和实验实验室室检检查查体格检查：肌肉，皮肤，毛发 体格测量和评估Height,weight,head,BMI全面具体！认知功能免疫功能骨骼肌，呼吸肌力疾病炎症：CRP，血常规 血生化指标深入细致！如何如何进进行行儿童儿童营营养状养状态态评评估估指指标标测测量量值值标标准准差法差法评评价价体重体重/年年龄龄M-3SDM-2SD中度低中度低体重体重M-3SD重度低重度低体重体重身身长长（身身高高）/年年龄龄M-3SDM-2SD中度生中度生长长迟迟缓缓M-3SD重度生重度生长长迟迟缓缓体重体重/身身长长（身高）（身高）M-3SDM-2SD中度消瘦中度消瘦M-3SD重度消瘦重度消瘦蛋白质-能量营养不良评估及分类BMI增加身 高 体 重 年龄年龄的体重 年龄的身高 身高的体重营营养养筛查筛查营营养养风险筛查风险筛查 疾病严重程度膳食调查 营养状况快速有效！体格体格评评价价功能和功能和实验实验室室检检查查体格检查：肌肉，皮肤，毛发 体格测量和评估Height,weight,head,BMI全面具体！认知功能免疫功能骨骼肌，呼吸肌力疾病炎症：CRP，血常规 血生化指标深入细致！如何进行儿童营养评估2013年3月南京儿童医院成立营养管理小组2013年，消化科、胸心外科、新生儿外科、普外科应用 2015年，推广到SICU和PICU建立营养管理制度，开 展营养风险筛查、会诊 制度及营养支持儿童保健科对进行生长、发育和膳食评估高营养风险儿童营 养 科儿童营养支持的适应症和目标 营养需要量的评估营养支持的方式 营养制剂的选择1.Practical approach to pediatric enteral nutrition:a comment by the ESPGHAN committee on nutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51(1):110-122.2.中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南.中华儿科杂志,2010,48(6):436-443.早产、低出生体重儿出院后喂养建议.中华儿科杂志,2016,54(1):6-12.如何如何对对待待高高营营养养风险风险患儿患儿营养支持的阶段目标细胞功能短期目标恢复丢失的组织中期目标获得追赶生长长期目标低体重低体重能耗能耗增多增多?心率监测间接能量测定丢丢失失增加？增加？计算肠道和肾脏丢失量呕吐、唾液等摄摄入入太少？太少？饮食定量分析通通过过系系统统分析分析找找出病因出病因是是有效有效营营养养支持的前提支持的前提能能量代量代谢谢仪仪、身身体活体活动动记录记录法法、人人体成体成分分分析分析2424h h出入出入量量记记录录、图图片法片法食食量量评评估估、膳膳食回食回顾顾、饮饮食行食行为为及及家庭家庭环环境等境等调调查查Koletzko B,Koletzko S.Gedeihstrung und Untergewicht.Monatsschr Kinderheilkd,2008,156:803-816.追赶生追赶生长长需需要要的的能量和能量和蛋蛋白白质质Rate of gain (g/kg/day)Protein (g/kg/day)Energy (kcal/kg/day)Protein energy ratio (PE%)51.821056.9102.821268.9204.8216711.535WHO/FAO/UNU,2007专专病病需要需要的能的能量量和蛋白和蛋白质质36ConditionCalorieProteinCongenital heartdisease(preopertaive)100-140%100%DRIShort bowel syndrome150%DRI150%DRIMuscular dystophy100-130%DRI150%in weight loss100-130%DRI150%in weight lossCystic fibrosis120-150%DRI150-200%DRI合合理理设设置追置追赶赶目目标标体重体重追赶生追赶生长长营养支持方式肠外营养 连续管饲普通膳食+夜间管饲 普通膳食+液体营养饮食指导+增加普通饮食只要只要儿儿童胃童胃肠肠功能存在，就功能存在，就应该应该考考虑虑通通过过各种方法各种方法给给予予肠肠内内营营养养中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南欧洲儿科胃肠肝病与营养学会（ESPGHAN）共识营养素高能量配方高能量配方深度水解配方早产儿无乳糖配方普通婴儿配方配方能量(Kcal/100ml)10010066806767蛋白质(g/100ml)3.12.62.42.81.61.6蛋白质组成100 短肽整蛋白60 乳清蛋白40 酪蛋白20 AA80 短肽整蛋白70 乳清蛋白30 酪蛋白整蛋白60 乳清蛋白40 酪蛋白整蛋白60 乳清蛋白40 酪蛋白中链脂肪酸含量60165030-乳糖-+-45 乳糖-100 乳糖核苷酸+谷胺酰胺+-+-渗透压(mOsm/Kg)335340210291175年龄段1-10岁0-18个月0-1岁P10逐步用普通配方替代高能量配方添加固体食物，喂养行为指导取决于患儿疾病和营养状况营营养支养支持小持小组组 NST儿科医儿科医师师药剂师药剂师营营养养师师护护士士营营养管理养管理流流程程和和团队团队营营养养管管理理 生生长长监监测测 疾病控制疾病控制目目标标未达到未达到Strongkids 营养风险 体格评估制定营养 干预计划家长教育营养指导营养评估生长监测门诊随访 营养管理医生护士 营养师医生护士 营养师医生护士 营养师 患儿家长医生护士营养师 家长专科医生儿保医生 营养师 家长营营养管理养管理持之持之以以恒恒儿科医生的儿科医生的作用作用重视疾病对儿童营养和生长发育的影响住院患儿需要进行营养风险筛查对中高度营养风险儿童进行营养管理个体化干预强调出院后随访多学科合作儿童保健医儿童保健医生的生的作作用用生长迟缓及喂养困难在儿童保健门诊中并不少见对慢性疾病的儿童需要进行营养风险筛查正确的生长发育评价以减少家长焦虑对不同疾病儿童进行个体化干预档案管理，定期随访，生长监测，及时转诊。告知家长儿童营养风险程度和营养评估结果帮助家长制定营养计划（吃什么、吃多少，怎么吃）鼓励家庭成员的支持，协作减轻慢病家庭育儿压力鼻胃管的管理反复强调家庭监测以及定期随访的重要性促促进进慢慢性疾病儿性疾病儿童童适宜的追赶性生适宜的追赶性生长长，改善其，改善其远远期期预预后。后。家家长长教育教育的的内内容容总总结结疾病与营养不良密切相关并影响临床结局营养风险筛查是患病儿童诊断和治疗的必要组成STRONGkid是目前是目前营营养养风风险险评评估中估中最最简简便、便、实实用和可用和可靠靠的工具的工具加强有营养风险患儿的持续管理，从院内到院外 包括定期的营养评估、合理的营养支持和指导建立营养管理小组（NST或NTT），实现多学科的合作，促进儿童 的全面康复和发展。谢谢 谢谢 ！