1.医保管理制度

医保管理制度目录（2012版）1、基本医疗保险管理组织构图编号:WMYFYB 001 2、基本医疗保险管理人员相关职责编号:WMYFYB 002 3、执行医保政策规定管理办法编号:WMYFYB 0034、城镇职工基本医疗保险管理制度编号:WMYFYB 0045、关于城镇医保内部审核制度的规定编号:WMYFYB 0056、参保人员划卡购药费用结算管理制度编号:WMYFYB 006 7、医保目录审核制度编号:WMYFYB 007 8、医保系统及目录维护管理制度编号:WMYFYB 008 9、医保划卡结算管理制度编号:WMYFYB 009 10、医保对帐结算管理制度编号:WMYFYB 010 11、医保培训制度编号:WMYFYB 011 12、医疗保险检查考核制度编号:WMYFYB 012 13、医疗保险考核制度编号:WMYFYB 013 14、医保服务承诺编号:WMYFYB 014 15、医保药品购进质量管理制度编号:WMYFYB 015 16、医保药品质量验收管理制度编号:WMYFYB 016 17、进口医保药品管理制度编号:WMYFYB 017 18、特殊管理医保药品管理制度编号:WMYFYB 018 19、医保药品养护管理制度编号:WMYFYB 019 20、不合格医保药品管理制度编号:WMYFYB 020 21、门店医保进货管理制度编号:WMYFYB 021 22、门店进货验收管理制度编号:WMYFYB 022 23、门店养护检查管理制度编号:WMYFYB 023 24、门店医保药品陈列质量管理制度编号:WMYFYB 024 25、门店医保药品销售质量管理制度编号:WMYFYB 025 26、门店医保处方药销售管理制度编号:WMYFYB 026 27、外配处方管理制度编号:WMYFYB 027 28、服务质量管理制度编号:WMYFYB 028 29、医保药品质量投诉管理制度编号:WMYFYB 029 30、医保药品质量否决管理制度编号:WMYFYB 030 31、卫生和人员健康管理制度编号:WMYFYB 031 32、门店医保制度执行情况检查表编号:WMYFYB 032 文件名称：基本医疗保险管理组织构图编号:WMYFYB 001起草修订:医保管理委员会审核人:邵二虎批准人:乔海平起草修订日期:2011.5 审核日期:2011.5 批准日期:2011.6.1 万民药房基本医疗保险管理组织机构图医保管理委员会医保管理委员会主任(总经理兼任)医保管理委员会副主任定点医保各店质量管理员定点医保各店店长定点医保各店信息员信息部采购部质 量 管 理营 运 管 理财务部为了更好的规范基本医疗保险的执行情况,保证其在应用过程中准确、无误，现将基本医疗保险管理人员相关职责通知如下：一、总经理为医保的直接领导，负责整个基本医疗保险组织体系的建立健全，确保按医保相关政策规范实施。二、营运部部长为整个基本医疗保险实施过程的具体负责人，负责整个医保工作的相关制度的制定、修改及日常培训、检查、考核，确保医保工作的规范、顺利实施。三、门店店长为医保工作的落实人，负责医保的系统维护、审核、操作等工作，分解落实责任人，确保规范、正常运行。四、基本医疗保险执行下设相关职能岗位，具体如下：医保药品采购、医保药品的质量管理、医保目录维护、医保系统维护、医保划卡结算、医保政策培训及医保对帐结算，为基本医疗保险实施过程中执行者，其分工如下：1、医保药品采购员：保证医保目录内药品的购进，保证医保目录内药品备药率 95%。2、医保药品的质量管理员：负责购进的医保药品的质量、验收、养护等，保证参保人员用药安全。3、医保系统维护员：负责医保系统的维护，负责医保数据每日上传、下载，保证本公司医保系统与医保中心系统连接顺畅。文件名称：基本医疗保险管理人员相关职责编号:WMYFYB 002起草修订:医保管理委员会审核人:邵二虎批准人:乔海平起草修订日期:2011.5 审核日期:2011.5 批准日期:2011.6.1 4、医保划卡结算员：负责对持医保卡人员划卡结算的收银管理工作。要求：收银员在收银中必须严格按照系统中医保内容进行操作，不得将非医保商品用医保卡结算；及时反馈奥博克与医保系统的价格品种等不相符合的信息给医保目录维护员。5、医保政策培训员：负责基本医疗保险中心下发的各项政策的传达，及时将医疗保险中的各种规定对员工进行培训。6、医保对账结算员：负责准确核对医保划卡金额与医保中心的对帐结算工作。上述环节中的各负责人、执行人，需严格按照医保要求进行把关，完全杜绝任何违反医保要求的违规操作，否则公司将对违规者进行相应的处罚。文件名称：万民药房执行医保政策规定管理办法编号:WMYFYB 003起草修订:医保管理委员会审核人:邵二虎批准人:乔海平起草修订日期:2011.5 审核日期:2011.5 批准日期:2011.5 为了保证医疗保险制度的贯彻落实，规范公司经营管理，更好地为参保人员提供服务，现制定“万民药房执行医保政策规定管理办法”，具体内容如下：一、严格遵守中华人民共和国药品管理法、太原市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法及相关法律、法规，严格执行国家及太原市规定的药品价格政策。二、根据国家相关法律、法规的规定，为参保人员提供 医保目录范围以内处方药和非处方药的购药服务，做好药品的验收、养护工作，保证参保人员的用药安全，此项工作由质量管理部和采购部具体负责。相关部门设定专人负责、专人采购、专人验收，详见万民药房医保药品购进验收制度。三、根据医保中心政策，营运部负责制定医疗保险各项制度及具体的培训、检查、考核制度及医保管理体系实施过程的奖惩。提前制定培训计划，每二月至少一次检查和考核，考核结果公布，奖惩明确。四、根据医保政策规定，门店负责医保药品的管理、分类、处方药品的正确销售，按国家药品价格法执行药品价格政策、明码标价、一物一签，为参保人员划卡服务等工作，具体管理办法如下：1、门店实行医保工作店长负责制，负责医保政策、医保规定和公司的相关规定的执行，保证医保工作的实施。2、门店设立两名执业药师，保证营业时有一名药师在岗。3、门店设专职验收员、养护员在岗，保证医保用药安全。4、门店处方区审方员共两名，保证全天有审方员在岗，为参保人员用药及时解答。5、门店人员全部持证上岗，并且取得健康合格证，门店店长负责人员上岗前的资格认定，保证人员符合规定。6、门店店长负责检查落实门店医保目录的审核、医保信息的维护，确保医保用药信息的准确性和及时性。7、“遵守药品价格管理法，创造药品低价时代”，是我万民的经营理念，保证药品低价、划卡不加价、一物一签，门店店长负责落实。8、为参保人员划卡购药提供单独服务，并向参保人员解释个人帐内资金的使用和管理规定，门店要设立服务台专门接待参保人员的咨询，店长负责监督落实。9、参保人员购药时，收银员要认真核对人、卡，携外配处方者，要认真核对是否为定点医疗机构开具的处方，划卡时报清帐前金额和帐后金额，为参保人员做好服务工作，收银主管负责监督执行。10、店长负责收集参保人员缺药登记，反馈用药信息，确保医保用药信息的及时性。11、店长定期培训员工药品常识，保证营业员正确介绍药品，为参保人员做好用药指导。五、财务部按医保中心规定，定期与社保中心核对划卡金额。1、建立医保费用帐目，帐目清晰。2、按时报送报表，保证与社保中心核对工作的及时性。六、各相关医保工作部门，要坚持“以质量为准绳，以顾客为上帝”的服务准则，热心为参保人员服务，保证医保工作顺利进行，各部门的工作质量将做为年度部门考核项目纳入考核范围。文件名称：城镇职工基本医疗保险管理制度编号:WMYFYB 004起草修订:医保管理委员会审核人:邵二虎批准人:乔海平起草修订日期:2011.5 审核日期:2011.5 批准日期:2011.5 一、严格遵守中华人民共和国药品管理法、太原市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法及相关法律、法规，严格执行国家及太原市规定的药品价格政策。二、根据国家相关法律、法规的规定，为参保人员提供医保目录范围以内处方药和非处方药的购药服务，加强内部管理，做到药品质量合格、安全有效。三、基本医疗保险 医保目录 内的处方和非处方药要单独管理，分柜摆放，明杩标价，一药一签，有明显“医保用药”标识。四、配备与基本医疗保险相配套的计算机管理系统，系统要单独使用、单独管理、确保使用安全。五、为参保人员划卡购药提供单独服务，并向参保人员解释个人帐户内资金的使用和管理规定。六、建立健全报表报送制度，并做好审计考核工作。七、参保人员购药时，必须认真审查 IC 卡，购处方药必须进行处方识别。发现外配处方有明显疑义或伪造时，应拒绝售药。八、规范药品进货渠道，把握药品价格，不得出售假药、劣药、以物代药、处方药和非处方药互相串换。九、坚持“以质量为准绳，以顾客为上帝”的服务准则，热心为参保人员服务，做到有问必答、微笑服务、认真查实参保人员投诉的有关问题，并按照有关规定做出及时处理。文件名称：关于城镇医保内部审核制度的规定编号:WMYFYB 005起草修订:医保管理委员会审核人:邵二虎批准人:乔海平起草修订日期:2011.5 审核日期:2011.5 批准日期:2011.5 为确保医疗保险制度的实施，提高医疗保险服务质量，现制定山西万民药房连锁有限公司关于城镇医保内部审核制度的规定。一、医保商品管理1、严格商品验收制度，规范药品购进渠道，做到资料齐全、严把质量关，此项工作由公司质量管理部全面负责，由质量管理部经理负责检查、考核本部门工作（参见山西万民药房连锁有限公司验收制度）。2、商品进入门店前，门店验收员应认真检查核对，确认为合格商品后，方能进入门店。此项工作由门店质量管理员负责，质量管理员应对门店所有商品质量负责（参见门店验收员质量职责）。3、门店对商品应进行分类管理：处方药与非处方药分开、药品与非药品分开、口服药与外用药分开等等，此项工作责任人为门店店长。4、销售处方药应严格按处方调配制度执行、凭处方销售。审方员、配方员应签字并保留处方，做好销售记录，此项工作责任人为门店店长。5、严格区分医保用药，因管理失误造成公司损失的，将按照医疗保险管理规定处罚，此项工作责任人为门店店长。二、服务质量1、门店人员应熟悉掌握医保相关政策及规定，热情接待参保人员，耐心答疑，做好医保宣传工作，各区域主管应做好员工培训工作。2、财务部应及时与医疗保险科核对数据，准确填报月（季）统计表。3、门店应建立卫生检查制度，每日对各区进行卫生检查，如有不合格的，按照卫生处罚制度执行，门店店长负责检查落实情况。4、所有药品陈列应做到明码标价、一物一签、签物相符。三、结算1、门店网管负责每日按时进行数据上传、下载，确保数据的时效性，遇到问题应及时上报主管领导，因未及时上报而延误工作或产生数据误差的，由有关责任人及门店店长承担相关责任。2、财务部负责及时与医疗保险科核对数据，准确填报月（季）统计表。四、培训检查和考核制度1、门店营运部每隔两月根据医保政策制定的培训内容和考核标准进行培训考核。2、门店营运部应对门店医保执行情况进行定期检查，依据相应记录和执行情况做出奖惩。文件名称：参保人员划卡购药费用结算管理制度编号:WMYFYB 005起草修订:医保管理委员会审核人:邵二虎批准人:乔海平起草修订日期:2011.5 审核日期:2011.5 批准日期:2011.5 为了贯彻药品管理法、国家关于城镇职工基本医疗保险实施办法以及太原市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法等法律法规，现制定本规定。一、参保人员在定点零售药店购药时，必须携带基本医疗保险IC卡；划卡人员应仔细核对有效证件及IC 卡，确认“人”“卡”一致，杜绝冒名顶替现象；如持卡人非IC 卡本人划卡需登记本人有效证件号码及联系办法；划卡人员从IC 卡中扣除本次消费金额。二、参保人员购买医保目录所属处方药品时应持定点医疗机构门诊开据的处方，定点零售药店应严格按照处方调配程序配药，不得串方、改方和以物代药，处方应保留两年，医保目录所属非处方药品可在定点零售药店药师