产后大出血致尿崩症例临床分析

产后大出血致尿崩症2例临床分析经验交流张柱春 温玉芳(武汉市新洲区人民医院妇产科 湖北 武汉 430400)尿崩症是由于抗利尿激素(AVP)缺乏,肾小管重吸收水的功能障碍,从而引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿为主要表现的一种疾病。主要由于下丘脑-垂体部位病变所致,分特发性和继发性。产后大出血为产科常见急症之一,但产后大出血致尿崩症临床少见。产后大出血致尿崩症多因产后大量出血,机体呈休克状态,脑细胞缺血缺氧,垂体后叶缺血缺氧,造成短暂功能丧失或减弱,抗利尿激素分泌减少,而出现尿崩症状,故为继发性。经临床积极应用抗利尿药物治疗,可完全恢复,故亦为暂时性。现将我院20012003年2例产后大出血致尿崩症临床分析报道如下。1 临床资料例1:患者,女性,31岁,因“足月产后4 h,阴道大出血伴头昏、心慌2 h”于2001年4月23日入院。患者于当日在家中第二胎孕足月顺娩一活男婴,胎盘胎膜自然娩出,完整否不详,产时出血不多。产后2 h阴道出血增多,量约900 ml,色暗红,当地未予任何处理,急来我院。入院时体温(T)36,脉搏(P)120次/min分,呼吸(R)23次/min分,血压(BP)30/0mmHg;神志尚清,精神差,全身湿冷,重度贫血貌,抬入病房,检查合作;双肺听诊无异常,心率增快,120次/min分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,宫底平脐,质中,无压痛。妇检:外阴已产式;阴道通畅,后壁有一约3 cm1 cm裂伤,无活动性出血;宫颈无裂伤,宫口松;宫体约孕6月大,质地中等;双附件无异常。常规消毒后手入宫腔掏出血凝块约600 ml。结合病史,估约产后出血量约1 500ml。入院诊断:产后大出血:子宫复旧不良;胎盘残留?失血性休克;失血性贫血。入院后急查血红蛋白(Hb)36.6g/L,白细胞(WBC)10.8109G/L,血小板(PLT)130109G/L,并积极行输液、输血、抗休克治疗及抗炎、止血及应用宫缩剂治疗,患者血压上升并稳定于90/60 mmHg,阴道出血少,贫血有改善,但面色仍苍白,精神仍较差。于产后第二天患者即诉烦渴多饮、多尿,24 h尿量10 000 ml,尿色清淡如水,高热,体温达39.8。既往无类似病史。急查血电解质均明显低于正常,尿比重1.005,明显低于正常,血糖、肾功能无明显异常。请内科主任医师会诊,考虑脑垂体后叶缺血缺氧性尿崩症。遂行颅脑垂体CT检查未见异常,加用抗利尿药物双氢氯噻嗪(DHCT)和卡马西平(CBMP)治疗。此后患者尿量逐日减少,体温亦转为正常,烦渴、多饮症状消失,检查B超宫内未见组织物残留,治愈出院。出院后随访,患者一般情况好,未再发生尿崩症症状。例2:患者,女性,28岁,因“产后3 h,阴道大出血”于2003年3月4日入院。患者于当日在当地卫生院足月分娩一活女婴,胎盘胎膜黏连,人工剥离,完整否不详,产后出血量多,估约1 000ml。出血多时血压曾下降为60/30 mmHg,经当地医院给予缩宫素止血、抗休克处理后,阴道出血明显减少。但患者贫血重,当地医院无血源,故转入我院。既往有人流史3次。入院时T 36.3,P 108次/min,R 21次/min,BP 90/60 mmHg;神志清楚,精神差,重度贫血貌,检查合作;心肺听诊无明显异常;腹软,宫底脐下一指,质硬,无压痛。妇检:外阴已产式;阴道后壁浅表性裂伤,无活动性出血;宫颈无出血;子宫约孕5月大,质硬,无压痛;双附件无异常。入院诊断:产后出血:胎盘残留?重度失血性贫血。入院后查血Hb 44 g/L,WBC 9.8109G/L,PLT 150109G/L,经给予输血、抗炎、止血、纠酸、对症支持治疗,阴道出血少,贫血有改善。但患者第二天即诉烦渴、多饮、多尿,24 h尿量8 000ml,尿色清淡,发热,体温38.4。既往无类似病史。急查血电解质均低于正常,尿常规示低比重尿(1.010),血糖、肾功能基本正常。综上考虑:产后大出血继发性尿崩症。行颅脑CT检查无异常。给予抗利尿药物(DHCT和CBMP)治疗后,尿量明显减少,尿比重升高,体温正常。因家庭经济原因,拒行B超检查,要求出院。出院后随访,患者回当地卫生院B超检查宫内有组织物残留,行清宫术后一周阴道出血干净,未再发生尿崩症症状。2 讨论产后大出血致尿崩症临床并不多见,其主要特征均为:产后大出血后出现的多饮、多尿、烦渴、发热、低比重尿。一般发生于产后大出血致失血性休克,在休克纠正后数日内出现尿崩症症候。以上两例患者产后出血量均在1 000 ml及以上,重度贫血,血Hb 3050 g/L,产后48 h内出现尿崩症症状,24 h尿量多达510 L,尿比重1.010以下,尿色清淡如水。也有病人症状较轻,24 h尿量仅为2.55.0L;如限制饮水,尿比重可达1.010及以上。由于患者低渗性多尿,血浆渗透压升高,故兴奋口渴中枢,患者因烦渴而大量饮水。分析产后大出血致尿崩症的发病机制,可从以下3点考虑:产后大量出血,机体呈休克状态,脑细胞缺血缺氧,垂体后叶缺血缺氧,造成短暂功能丧失或减弱,抗利尿激素分泌减少;妊娠期胎盘分泌加压素酶,加速抗利尿激素降解,导致其分泌减少;休克时肾上腺皮质激素增加和妊娠晚期前列腺素增加均有对抗抗利尿激素的作用1。产后大出血致尿崩症临床多认为垂体后叶缺血受损,行脑垂体CT检查可排除垂体炎症、肿瘤等病变,多为暂时性,可临床治愈。尿崩症诊断并不困难,主要依靠临床表现和实验室检查。凡多饮、多尿、烦渴、低比重尿等均应考虑尿崩症可能。确诊尚需依赖以下诊断性实验,如禁水实验、禁水加压素实验、高渗盐水实验和血浆精氨酸加压素(AVP)测定。以上两例虽未行上述实验,但其典型临床表现、实验室检查及抗利尿药物治疗有效均支持尿崩症诊断。临床治疗可分为抗利尿药物治疗和激素替代疗法。抗利尿药物治疗主要为DHCT 25 mg,每日3次和卡马西平0.2 g,每日3次口服,在治疗过程中可根据疗效情况减少为每日2次或1次。DHCT可抑制肾小管细胞内盐酸二酯酶作用,增加了肾小管细胞内cAMP含量,从而提高近曲小管及集合小管对水通透性,同时排出钠、氯,使血浆渗透压下降,消除患者烦渴,而使饮水量、尿量减少。卡马西平可刺激抗利尿激素的分泌,而且具有重建渗透压感受器的作用2。激素替代治疗主要首选去氨加压素片(DDAVP)和垂体后叶素等。我院两例病人经DHCT、卡马西平和同时针对病因治疗后,即收到良好治疗效果。通过以上对产后大出血致尿崩症的临床分析,对孕产妇及广大医务工作者提出以下经验和教训:加强孕产妇的围产期保健意识,杜绝违法家庭生产;提高基层卫生院的医疗条件和医疗4081Journal of Clinical and ExperimentalM edicine Vol.5,No.11Nov.2006两种镇痛方法在人工流产术中的效果分析经验交流牟庆花(贵阳市白云区第一人民医院妇产科 贵州 贵阳 550014)以静脉注射异丙酚为麻醉方法的人工流产术,即所称无痛人流术,已经受到广大患者和医务人员的认可,但临床发现术中宫颈扩张程度和出血量等方面仍有不足。现将我院2005年7月至2006年8月异丙酚麻醉与萘普生栓两种镇痛方法对人工流产的影响进行比较。1 资料与方法1.1 一般资料 选择我院门诊要求人工流产的孕妇152例,年龄为1842岁,停经610周,除外人流禁忌证和麻醉禁忌证,按自愿原则分为两组:A组静脉注射异丙酚(全麻组)68例,B组肛门内塞入萘普生栓(萘普生组)84例。两组孕妇年龄、体质量、停经天数及孕产次比较无显著差异,有可比性,见表1。表1 两组孕妇一般情况(?xs)组别n年龄(岁)体质量(kg)停经天数孕次产次全麻组 6826.54.756.54.452.84.31.60.70.50.3萘普生组8427.45.252.75.350.65.91.90.90.80.4P0.050.050.050.050.051.2 方法 全麻组:术前禁饮水6 h截石卧位后静脉输入生理盐水,吸氧、监测血压,会阴消毒后,麻醉师以芬太尼1g/kg缓慢静注,继以异丙酚2 mg/kg缓慢静注,待意识消失后开始手术,必要时术中追加异丙酚,总量不超过4 mg/kg。萘普生组:术前1530 min肛门内塞入萘普生栓1枚(0.4 g)。手术操作和术中、术后观察由专人负责,出血量的计量采用小容量瓶收集,滤除组织物后精确计量。术后广谱抗生素预防感染,术后7、14 d随访,观察阴道流血情况。1.3 宫颈扩张程度评价 按手术情况分为三种:显效:6号宫颈扩张器顺利通过。有效:6号宫颈扩张器有阻力通过。无效:5号宫颈扩张器不能通过。1.4 统计学处理 计数资料用卡方检验,计量资料用t检验。2 结果2.1 两组宫颈扩张效果比较 见表2。表2 两组孕妇术中宫颈扩张效果比较 例(%)组别n显效有效无效总有效率全麻组6826(38.24)31(45.59)11(16.18)57(83.82)萘普生组8445(53.57)36(42.86)3(3.57)81(96.43)P0.052.2 术中出血量比较 全麻组为(68.825.7)ml,萘普生组为(31.58.7)ml,经t检验,两组出血量有非常显著差异,P0.05)。3 讨论人工流产术是避孕失败的补救措施,在妇产科领域,它虽然是小手术,但人工流产时的痛苦及其并发症已愈受关注。解除术者恐惧心理,减轻术中疼痛,减少人工流产术引起的综合反应,以达到最理想的手术效果1。由于静脉注射异丙酚后病人处于全身麻醉状态,病人无任何痛感,镇痛效果是其他方法都无法达到的,因而,为了消除孕妇对人流的恐惧和疼痛感,全麻无疑是最理想的选择2。但本组资料显示,全麻时人流手术出血量要明显大于使用萘普生栓,也大于无麻醉人流,最多可达178 ml,可以推测全麻能够抑制子宫收缩,然而其作用机理尚不清楚,可能妊娠期子宫平滑肌的收缩与中枢神经系统有直接关系,这一点可以从分娩期精神因素能够影响宫缩得到佐证。术后阴道流血的持续时间两组无显著差异,表明麻醉作用过后,子宫恢复并不受影响。有必要在人流时增强宫缩,以减少术中的出血量。前列腺素(PG)是一种具有广泛生理活性的内源性物质,PGF2能刺激子宫平滑肌使其收缩,PGE能抑制子宫收缩,使子宫颈松弛。临床常用的软化宫颈的药物米索前列醇即类PGE1类似物3。萘普生是一种前列腺素合成酶抑制剂,通过阻断环氧化酶通路,抑制前列腺素合成,同样达到扩张宫颈的作用。是否还有其他的作用机理,有待进一步研究。异丙酚全麻虽然也能减轻宫颈的的紧张度,但不如萘普生对宫颈的扩张作用明显。参考文献1 王育华,王波.无痛人工流产术的临床应用J.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(10):589-590.2 罗萍香,梁春燕.异丙酚静脉麻醉下人工流产临床观察J.中国计划生育学杂志,2001,9(5):305.3 袁桂莲,许我先.妇产科综合征M.北京:人民卫生出版社,1998:223-224.(收稿日期:2006-10-15)设施;建议产妇在医疗条件较好的医院生产,必备足够血源;尽量减少宫腔操作,防止宫腔感染,防止产后胎盘黏连。当然随着医疗条件和人民生活条件的逐步改善及对疾病的认识意识增强,产后大出血致尿崩症越发罕见,但仍有发生可能,更值得广大医务工作者认识。参考文献1 耿蔷,肖小敏.产后出血并发尿崩症分析J.实用医学杂志,2004,20(10):1202-1203.2 田民,任昌伟,田玉生.中西医结合治疗特发性尿崩症15例J.河南中医学院学报,2005,20(4):65.(收稿日期:2006-09-14)5081临床和实验医学杂志 2006年11月 第5卷 第11期