外科学 腹股沟疝教材

腹外疝腹外疝孙逸仙纪念医院胃肠外科韩方海腹 外 疝(Abdominal Hernia)疝和腹外疝：腹腔内的脏器连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或孔隙，向体表突出所形成腹外疝的原因腹外疝的原因腹壁强度降低：先天性，病理性腹壁强度降低：先天性，病理性腹腔压力增加：咳腹腔压力增加：咳 便秘便秘 排尿困难，排尿困难，腹水等腹水等腹外疝的类型腹外疝的类型易复性易复性难复性难复性 滑动性滑动性嵌顿性：嵌顿性：Richter LitterRichter Litter较窄性较窄性 腹外疝的类型腹外疝的类型腹股沟疝腹股沟疝股疝股疝脐疝脐疝 切口疝切口疝白线疝白线疝造口旁疝造口旁疝 腹股沟疝股疝切口疝脐疝结肠造口旁疝腹白线疝定义定义:腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺 损突出者，称为腹股沟疝。损突出者，称为腹股沟疝。是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的9090。人群发病率：千分之三男：女=15：1 腹股沟斜疝腹股沟斜疝(indirect hernia)(indirect hernia)腹股沟直疝腹股沟直疝(direct hernia)(direct hernia)腹股沟疝腹股沟疝常常见见病病多多发发病病解剖解剖（一）腹股沟区解剖层次（一）腹股沟区解剖层次 上界上界:髂前上棘到腹直肌外缘髂前上棘到腹直肌外缘 下界下界:腹股沟韧带腹股沟韧带 腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为7 7层：层：皮肤、浅筋膜（皮肤、浅筋膜（campercampers s筋膜）、深筋筋膜）、深筋 膜（膜（ScarpaScarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）薄弱。薄弱。左腹股沟区解剖层次左腹股沟区解剖层次 前面观前面观 后面观后面观内口内口:即内环或称腹环即内环或称腹环外口即外环外口即外环:是腹外斜肌腱膜下方的三角形是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧1 13 3有部有部分腹内斜肌。分腹内斜肌。后壁后壁:是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、外侧分别有腹横肌腱（或联合肌腱）壁内、外侧分别有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。和凹间韧带。（二）腹股沟管解剖（二）腹股沟管解剖上壁上壁:腹横腱膜弓（或联合肌腱）腹横腱膜弓（或联合肌腱）下壁下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带腹股沟韧带和陷窝韧带腹股沟管内男性有精索，女性有腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带和髂腹股沟神经和生殖股子宫圆韧带和髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支神经的生殖支（三）直疝三角（三）直疝三角(Hesselbach(Hesselbach三角三角)外侧边外侧边:腹壁下动脉构成。腹壁下动脉构成。内侧边内侧边:腹直肌外缘构成。腹直肌外缘构成。底边底边:腹股沟韧带构成的一个三角形区域。腹股沟韧带构成的一个三角形区域。直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。直疝（直疝（Hesselbach)三角三角 所有来自腹股沟区域疝的发生地所有来自腹股沟区域疝的发生地斜疝区斜疝区直直疝疝区区股疝区股疝区临床表现腹股沟区坠胀感可复性肿块可复性肿块，直立，咳嗽，行走时加重，平卧时可推回嵌顿时出现疼痛、肿块不能回纳，压痛，肠梗阻症状一一 、腹沟股直疝、腹沟股直疝腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。其发病率较斜疝为低。多见于老年男其发病率较斜疝为低。多见于老年男性。性。腹股沟直疝绝大多数属后天腹股沟直疝绝大多数属后天性性,没有先天发生的。没有先天发生的。主要病因是腹壁发育不健全、主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。病因病因临床表现临床表现主要为腹股沟区可复性肿块。主要为腹股沟区可复性肿块。位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊。现，平卧时消失。肿块不进入阴囊。由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损，还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。用手指在腹壁外紧压内环，让病人起立咳嗽，用手指在腹壁外紧压内环，让病人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜疝鉴别。仍有疝块出现，可与斜疝鉴别。双侧性直疝、疝块常于中线两侧互相接近。双侧性直疝、疝块常于中线两侧互相接近。二、腹沟股斜疝二、腹沟股斜疝腹股沟斜疝有先天性和后天性两种腹股沟斜疝有先天性和后天性两种临床表现临床表现临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状基本症状:是腹股沟区出现一可复性肿块，开始是腹股沟区出现一可复性肿块，开始 肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用 手压时肿块可自行回纳，消失不见。手压时肿块可自行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。或大阴唇，行走不便和影响劳动。病人仰卧，肿块可自行消失或用手病人仰卧，肿块可自行消失或用手 将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔 内回纳消失。内回纳消失。腹股沟疝的鉴别诊断腹股沟疝的鉴别诊断斜斜 疝疝直直 疝疝发病年龄发病年龄 突出途径突出途径疝块外形疝块外形回回纳纳疝疝块块后后压压住住内环内环精精索索与与疝疝囊囊的的关关系系疝疝囊囊颈颈与与腹腹壁壁下下动脉的关系动脉的关系嵌顿机会嵌顿机会多多见见于于儿儿童童及及青青壮年壮年 经经腹腹股股沟沟管管突突出出，可进阴囊可进阴囊椭椭圆圆或或梨梨形形，上上部呈蒂柄状部呈蒂柄状疝块不再突出疝块不再突出精索在疝囊后方精索在疝囊后方疝疝囊囊颈颈在在腹腹壁壁下下动脉外侧动脉外侧较多较多多见于老年多见于老年 由由直直疝疝三三角角突突出出，不进阴囊不进阴囊半半球球形形，基基底底较较宽宽疝块仍可突出疝块仍可突出精精索索在在疝疝囊囊前前外外方方疝疝囊囊颈颈在在腹腹壁壁下下动脉内侧动脉内侧极少极少（二）睾丸鞘膜积液（二）睾丸鞘膜积液（三）精索鞘膜积液（三）精索鞘膜积液（四）交通性鞘膜积液（四）交通性鞘膜积液（五）睾丸下降不全（五）睾丸下降不全（六）髂窝部寒性脓肿（六）髂窝部寒性脓肿 (七）精索肿瘤七）精索肿瘤如何治疗腹股沟疝？How to treat inguinal hernia?中世纪：血与火的黑夜不上麻醉烙铁、沸油止血切除疝囊及睾丸文艺复兴近代：技术的飞跃Eduardo Bassini Eduardo Bassini 1844-1924.1844-1924.18871887年年年年 BassiniBassini手术手术手术手术腹股沟疝治疗的里程碑腹股沟疝治疗的里程碑腹股沟疝治疗的里程碑腹股沟疝治疗的里程碑 从Bassini到今天的后Bassini时代，医学家们描述了上百种疝修补方法：Halsted 1889Halsted 1889 Lotheissen 1898 Lotheissen 1898 Ferguson 1899 Ferguson 1899 Andrew 1895 Andrew 1895 Mc Mc.Vay 1942Vay 1942 Shouldice 1954 Shouldice 1954当代疝手术：近乎完美的手术20世纪80年代无张力疝修补(tension-free operation)概念的提出和应用治治 疗疗除部分婴儿外，腹股沟疝不能自愈除部分婴儿外，腹股沟疝不能自愈除少数特殊情况外，均应尽早施行手除少数特殊情况外，均应尽早施行手 术修补术修补（一）非手术治疗（一）非手术治疗 婴儿部分有自愈可能，主张在一周婴儿部分有自愈可能，主张在一周岁内的婴儿，可暂不手术，先用棉线岁内的婴儿，可暂不手术，先用棉线束带或绷带压迫腹股沟管内环。束带或绷带压迫腹股沟管内环。2 2对于年老体弱或伴其它严重疾对于年老体弱或伴其它严重疾 病不宜手术者，可配用疝带。病不宜手术者，可配用疝带。3 3嵌顿性疝：嵌顿性疝原则上应嵌顿性疝：嵌顿性疝原则上应 紧急手术，以防止肠管坏死。紧急手术，以防止肠管坏死。但在下列少数情况下但在下列少数情况下 如嵌顿时间较短（如嵌顿时间较短（3 35 5小时内），小时内），局部压痛不明显，没有腹部压痛和局部压痛不明显，没有腹部压痛和 腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。尤其是小儿，因其疝环周围组织富尤其是小儿，因其疝环周围组织富 于弹性，可以试行复位。于弹性，可以试行复位。病史长的巨大疝，估计腹壁缺病史长的巨大疝，估计腹壁缺 损较大，而疝环松弛者，手法损较大，而疝环松弛者，手法 复位成功，也仅是一种姑息性复位成功，也仅是一种姑息性 临时措施，有一定的危险性，临时措施，有一定的危险性，须严格控制，应用成功后建议须严格控制，应用成功后建议 病人尽早进行手术治疗，以防病人尽早进行手术治疗，以防 复发。复发。（二）手术治疗（二）手术治疗 腹股沟疝的手腹股沟疝的手术术方法很多，可方法很多，可归为归为:高位高位结结扎扎术术传统传统的的组织组织修修补补方法方法无无张张力疝修力疝修补术补术1 1高位高位结结扎扎术术手手术术在内在内环处显环处显露斜疝囊露斜疝囊颈颈，在囊，在囊颈颈根根部以粗部以粗丝线丝线作高位作高位结结扎或扎或贯贯穿穿缝缝合合术术，随即回随即回纳纳或切除多余疝囊或切除多余疝囊。此手此手术术没有修没有修补补腹股沟区的薄弱区，因腹股沟区的薄弱区，因此此仅仅适用于适用于婴婴幼儿幼儿。但但对对成年人不能成年人不能预预防其复防其复发发。斜疝斜疝绞绞窄窄发发生生肠肠坏死局部有坏死局部有严严重感染的重感染的病例病例,当当时时不能不能进进行疝的修行疝的修补补手手术术。内内环环修修补补只适用于内只适用于内环扩环扩大、松弛大、松弛的病例；的病例；这这是疝修是疝修补术补术中的一个重中的一个重要步要步骤骤，可以减少手，可以减少手术术后疝复后疝复发发；但但对对于内于内环环区缺区缺损损不明不明显显的病人，的病人，并无必要并无必要。而腹股沟管壁的加而腹股沟管壁的加强强或修或修补补是是绝绝大大部分腹股疝手部分腹股疝手术术的主要步的主要步骤骤。方法。方法很多，通常有加很多，通常有加强强腹股沟前壁和后腹股沟前壁和后壁两壁两类类手手术术。2 2、传统传统的的组织组织修修补补加加强强腹股沟前壁的方法腹股沟前壁的方法FergusonFerguson法法方法方法:在切断疝囊在切断疝囊颈颈作高位作高位结结扎后，不游离扎后，不游离精索，将腹内斜肌下精索，将腹内斜肌下缘缘和腹横腱膜弓（或和腹横腱膜弓（或联联合肌腱）在精索前面合肌腱）在精索前面缝缝至腹股沟至腹股沟韧带韧带上上。目的目的:是消是消灭灭上述两者上述两者间间的空隙薄弱区的空隙薄弱区。这这是一种加是一种加强强腹股沟管前壁的修腹股沟管前壁的修补补术术。适用适用:腹横腱膜弓无明腹横腱膜弓无明显显缺缺损损，腹股，腹股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人的沟管后壁尚腱合的儿童和年青人的小型斜疝小型斜疝。现已极少应用。现已极少应用。加加强强腹股沟后壁的方法腹股沟后壁的方法 Bassini Bassini Bassini Bassini法法法法:方法：提起精索，在其后方把方法：提起精索，在其后方把方法：提起精索，在其后方把方法：提起精索，在其后方把腹腹腹腹内斜肌