【医院管理-风湿免疫】-IIM间质性肺病与感染

IIM相关相关间质性肺病与感染间质性肺病与感染广东省人民医院2022.8【风湿免疫风湿免疫】个人信息：刘XX，女，60岁，广东清远人主诉：发热伴皮疹2月，气促3天既往史：无特殊个人史：“青霉素”过敏病史病史简简介介病史病史简简介介2019年7月初外院情况:MCP、PIP出现溃疡性Gottron疹、眶周紫红斑、甲周红斑。发热,最高温度38.6;合并咳嗽、肌痛。抗生素治疗无效。2019年7月29日初来我院：全血细胞计数、尿常规、肝功能、肾功能正常;肌酶高：CK升高(1010U/L)，LDH升高(401U/L)CRP29mg/L，ESR51mm/h抗ssa(Ro52)+，抗mda5+肌电图:肌源性损伤肌肉活检:局灶性坏死肌肉伴散发性CD4+淋巴细胞浸润;胸部CT:间质性肺疾病;PET-CT:未见肿瘤痰和血液样本中的病原体(-)诊断&治疗诊断：抗MDA5+皮肌炎合并间质性肺病治疗MP0.5givdripqd*3d(09/08/201911/08/2019)MP40mgqdCsA75mgbid治疗反应：无再发热、皮疹消退、咳嗽好转。于2019-8-13出院8月22再次出现发热，Tmax38.7，伴咳嗽，少量白痰，气促，入院。听诊双下肺大量湿啰音。HRCT对比：对比：2019-8-32019-8-23抗生素方案复方磺胺甲恶唑960mgPobid阿昔洛韦500mg静滴Q8h（28/8-1/9）亚胺培南西司他丁500mg静滴Q8h卡泊芬净50mg静滴Qd（28/8-6/9）免疫治疗方案强的松40mg/d停CosAIVIG=20G/3天天（28/8-1/9）第一次NGS(2019-8-28肺泡灌洗液)HRCT 09-02进展进展,转转ICU2019-8-23调整抗生素方案复方磺胺甲恶唑960mg鼻饲 QID 阿昔洛韦500mg静滴Q8h（28/8-1/9）亚胺培南西司他丁500mg静滴Q8h卡泊芬净50mg静滴Qd（28/8-6/9）卡泊芬净70mg静滴Qd（6/9-9/9）万古霉素1000mg静滴Q12h（3/9-6/9）万古霉素1500mg静滴Q12h（6/9-9/9）8-28-288-309-49-79-9肺部病变进展情况肺部病变进展情况（疗效不明显）（疗效不明显）第二次NGS(2019-9-6血及肺泡灌洗液)血液灌洗液ICU诊疗经过诊疗经过MP 40mg qd抗生素抗生素:泰能泰能,卡泊芬净卡泊芬净,更昔洛韦更昔洛韦,SMZCo，万古霉素，万古霉素肺部病变无进步10th，Sep.自动出院自动出院该患者是入院就有潜在感染？还是应用免疫治疗后继发感染？在使用免疫抑制剂时是否应启用预防感染治疗？有哪些经验教训？IIM-ILD合并感染文献分享ILD合并感染的特点（菌种临床影像）ILD合并感染的危险因素ILD合并感染的预防感染是感染是IIM患者死亡的主要原因患者死亡的主要原因Arthritis Care Res(Hoboken).2015 May;67(5):673-80.Rheumatology(Oxford).2010 Dec;49(12):2429-37.美国美国IIM患者感染患者感染分布分布Apopulation-basedstudyofinfection-relatedhospitalmortalityinpatientswithdermatomyositis/polymyositis.ArthritisCareRes(Hoboken).2015May;67(5):673-80.纳入2007年至2011年医疗项目国家住院PM/DM患者15407例：住院死亡率为4.5%（700例死亡）。在调整后的logistic回归分析中，感染（OR3.4，95%CI2.9-4.0）是PM/DM患者住院死亡率的最强预测因子。由肺炎和菌血症组成的细菌感染（OR3.5，95%可信区间3.0-4.1）和机会性真菌感染（OR2.5，95%可信区间1.5-4.0）与医院死亡率独立相关中国中国IIM患者感染患者感染分布分布（中日友好医院）在IIM患者中，感染并不少见。779例患者中，215例发生感染（27.6%）。DM占29.8%，PM为18.5%感染的感染的部位：部位：肺部感染（66.5%）菌血症（10.2%）上呼吸道感染（8.8%）泌尿道感染（5.6%）软组织感染（3.7%）胃肠道感染（3.5%）其他（1.7%）MDA5+的患者肺部感染为的患者肺部感染为92.6%Clin Exp Rheumatol.2022 Feb;40(2):254-259.不同部位感染主要致病细菌不同不同部位感染主要致病细菌不同Rheumatology(Oxford).2010 Dec;49(12):2429-37.回顾2010年至2019年诊断为CTD-ILD的患者10年资料，采用标准程序采集支气管肺泡灌洗液(BAL)，进行需氧和厌氧菌、真菌（曲霉和念珠菌种）和分枝杆菌培养。结果：绿脓杆菌、流感嗜血杆菌和非结核分支杆菌位居前三。CTD-ILD患者患者肺肺内内(BAL)最最新常见定植细常见定植细菌菌The Role of Lung Colonization in Connective Tissue Disease-Associated Interstitial Lung Disease.Microorganisms 2021,9,932.注：*非致病微生物；Y：是的；N:没有；A/SIP：急性/亚急性间质性肺炎；CIP：慢性间质性肺炎；MSA：肌炎特异性自身抗体；PJ:肺孢子虫；GM：半乳甘露聚糖抗原检测；MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MTB：结核分枝杆菌常见病原菌：主要是主要是 CMV、PJ、EBV其它：肺炎克雷伯菌，嗜麦芽窄食单胞菌，鲍曼不动杆菌，曲霉，结核，MSSADM-ILD肺泡肺泡灌洗灌洗液液病原菌病原菌分析分析Rheumatology.2021 Dec 24;61(1):345-354.免疫抑制患者CAP的核心病原体G+细菌菌G-细菌菌非典型非典型细菌菌呼吸道病毒呼吸道病毒肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌流感病毒金黄色葡萄球菌（MSSA）卡他莫拉氏菌肺炎衣原体副流感病毒其他链球菌肠杆菌科（克雷伯氏菌属、大肠杆菌）肺炎支原体冠状病毒贝氏柯克斯菌呼吸道合胞体病毒鼻病毒腺病毒人偏肺病毒Chest.2020,158(5):1802-1803.CAP：社区获得性肺炎免疫抑制患者CAP的机会感染致病菌细菌菌分枝杆菌分枝杆菌病毒病毒真菌真菌寄生虫寄生虫肠杆菌科（包括ESBL和CRE）结核分枝杆菌CMV卡氏肺囊虫（PCP）弓形虫非发酵革兰氏阴性杆菌（例如假单胞菌或腺泡杆菌）非结核分枝杆菌（NTM）单纯疱疹曲霉菌类圆线虫属MRSA带状疱疹毛霉菌目组织胞浆菌属隐球菌芽生菌球孢子菌属Chest.2020,158(5):1802-1803.PM/DM更容易感染更容易感染PJP（相对于其他CTD）Clin Rheumatol.2021 Sep;40(9):3755-3763.PJP在在MDA5+患者中发生率最高患者中发生率最高Arthritis Res Ther.2021 Sep 4;23(1):232.MDA5+患者合并患者合并PJP明显高于其他明显高于其他CTD,居第居第一位，且多在一位，且多在3个月内发生，死亡率也最高个月内发生，死亡率也最高合并感染(n=13)无感染(n=31)p值年龄511152110.412性别（女）8（61.5%）22（71.0%）0.724病程4(2,24)4（2,9）0.785AE-ILD病程7（6,25）15（7,30）0.392既往免疫抑制治疗0.461 加强或稳定1122 减弱或无29发热10（76.9%）13（41.9%）0.034紫红斑12（92.3%）27（87.1）1.000Gottron征10（76.9%）21（91.3%）0.497技工手2（15.4%）6（19.4%）0.755皮肤血管炎3（14.3%）12（38.7%）0.488关节炎8（61.5%）15（48.4%）0.117CADM9（69.2%）18（58.1%）0.488死亡7（53.8%）17（54.8%）0.952DM-AEILD合并感染时的临床特点合并感染时的临床特点-我科数据44例DM-AEILD患者中，13例入院时存在确切的肺部感染。与原发病进展相比，感染患者发热的发生率更高，且CT-FIB评分更高；死亡率无差别。合并感染(n=13)无感染(n=31)p值WBC（109/L）7.983.757.992.780.998Neu（109/L）6.653.586.742.260.932Lym（109/L）0.710.370.730.450.867PaO2（mmHg）751775190.856氧合指数（mmHg）29278246950.151CRP（g/l）21.3（13.9,63.2）11.5（4.2,43.8）0.074ESR（mm/h）38(27,53)45（25,78）0.419铁蛋白（ng/ml）757（532,2488）714（254,1655）0.535CK（U/L）46（28,595）77（37,778）0.375LDH（U/L）480（247,608）411（332,525）0.709D-二聚体（ng/ml）910（280,1510）975（545,2163）0.459CT-AVL3.00.72.90.90.846CT-FIB0.4（0.0,1.0）0（0,0.2）0.04244例DM-AEILD患者中，13例入院时存在确切的肺部感染。与原发病进展相比，感染患者发热的发生率更高，且CT-FIB评分更高。DM-AEILD合并感染时的临床特点合并感染时的临床特点-我科数据GROUP2特别看到磨砂玻璃和网格混合病灶多，肺部纤维化程度高；但没有观察到牵引性支气管扩张和细菌定植之间的关系合并感染时肺部合并感染时肺部影像影像学表现特点学表现特点The Role of Lung Colonization in Connective Tissue Disease-Associated Interstitial Lung Disease.Microorganisms 2021,9(5):932.无感染有感染非对称性、斑片状分布相对固定肺野中内侧带多见实变多、毛玻璃中少网格晕征多见对称性、均匀分布有一定的游走性肺野外带胸膜下多见毛玻璃多、毛玻璃中多网格反晕征多见病毒性肺炎病毒性肺炎毛玻璃影及渗出新冠病毒肺炎CT影像毛玻璃样结节克雷白肺炎CT影像粟粒样病变肺TBCT影像特征-实变、晕征、小叶间隔增厚(曲霉菌肺炎)CT影像片状渗出，毛玻璃、小叶间隔增厚IIM-ILD合并感染文献分享ILD合并感染的特点ILD合并感染的危险因素ILD合并感染的预防多发性肌炎/皮肌炎患者并发感染的危险因素免疫力相关因素老年淋巴细胞减少淋巴细胞亚群紊乱原发病相关吞咽功能障碍呼吸肌受累导致的肺通气功能障碍弥漫性肺炎皮下钙沉积症合并恶性肿瘤低蛋白，肾功能不全Presse Med.2009;38:303316免疫抑制治疗激素免疫抑制剂CD20单抗的生物制剂PM/DM合并感染的危险合并感染的危险因素因素Rheumatology(Oxford).2010 Dec;49(12):2429-37.PM/DM合并感染的危险合并感染的危险因素因素Semin Arthritis Rheum.2011 Aug;41(1):48-60.PM/DM合并感染的危险合并感染的危险因素因素（PJP感染）感染）回顾性队列研究（n=21587），糖皮质激素剂量15mg/qd的CTD患者容易罹患PJP，尤其是IIMMMFPredBioligicalCTXCosAIIM-ILD合并感染文献分享ILD合并感染的特点ILD合并感染的危险因素ILD合并感染的预防识别ILD合并感染的高风险人群MDA5+的DM患者年龄大于45岁淋巴细胞绝对数低激素的剂量1015mg/d(核心菌群),2030mg/d(机会菌群)在应用免疫抑制剂（MMF等）合并有