影像班第一次课教材

肝肝脏脏 第一节第一节检查方法检查方法一一 X线平片线平片传统的常用方法，传统的常用方法，诊断价值有限诊断价值有限=常用位置常用位置=仰卧前后位仰卧前后位=立位后前位立位后前位=左右侧位像左右侧位像主要观察主要观察借助气体、腹部脂肪观察借助气体、腹部脂肪观察n肝下缘、肝角肝下缘、肝角n肝脏明显增大肝脏明显增大n形状异常形状异常n肝内钙化肝内钙化n积气积气n脓腔定位脓腔定位二、二、造影检查造影检查（一）（一）胃肠钡餐查影胃肠钡餐查影主主要要用用于于鉴鉴别别上上腹腹部部肿肿物物，与与肝肝脏脏关关系系，排排除除食食管管、胃胃底底V V曲曲张张，了了解解肝肝大大对对周周围围胃胃十十二二指指肠肠的的压压迫迫以以及及除除外外消化管的肿瘤（关系密切）消化管的肿瘤（关系密切）（二）（二）气腹造影气腹造影穿穿刺刺注注入入1500200015002000mlml体体，摄摄片片，常常用用N N2 2OO、氧氧气气、COCO2 2、空空气气，前前二二者者比比空空气气安安全全，对对怀怀疑疑腹腹腔腔转转移移，腹腹水水不不宜宜采采用用。显显示示肝肝脏脏清清晰晰轮轮廓廓、大大小小、形形状状，与与周周围围病病变变分开。分开。缺点：不能显示肝内结构。缺点：不能显示肝内结构。（三）血管造影（三）血管造影肝动脉造影肝动脉造影 门静脉造影门静脉造影 肝静脉造影肝静脉造影 经皮穿刺脾门静脉造影经皮穿刺脾门静脉造影 经右网膜经右网膜V V门静脉造影门静脉造影血血管管造造影影无无绝绝对对禁禁忌忌证证，对对碘碘过过敏敏、骨骨髓髓病病、肝肝肾肾衰竭、极度虚弱衰竭、极度虚弱的病人不宜采用。的病人不宜采用。主要主要应用应用 发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具体发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具体范围范围 分析门脉高压的原因及侧枝循环情况分析门脉高压的原因及侧枝循环情况 血管性病变的诊断血管性病变的诊断 外伤的评估外伤的评估介入放射学治疗介入放射学治疗超选择性与选择性超选择性与选择性 可避免腹腔可避免腹腔A分支分支显示肝内周围血管显示肝内周围血管提提高肝实质相密度高肝实质相密度可能观察回流可能观察回流V情况情况有助于有助于2cm以下小肿瘤的发现以下小肿瘤的发现三、三、CT检查检查（一）（一）CT平扫（平扫（plainCT）检查前准备检查前准备 扫扫描描方方法法：仰仰卧卧位位，必必要要时时侧侧卧卧或或俯俯卧卧位位（防止胃内气体干扰）（防止胃内气体干扰）范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘 参参数数：层层厚厚5 510mm10mm，螺螺距距1.5mm1.5mm，连连续续扫描，可疑部位可薄层（扫描，可疑部位可薄层（13mm13mm）肝肝CTCT值：值：4060Hu4060Hu 窗位：窗位：4555Hu 4555Hu 窗宽：窗宽：100200Hu100200Hu（二）（二）CT增强扫描增强扫描目目的的：增增大大病病变变与与正正常常组组织织对对比比，扩扩大大二二者者的的密密度度差差，使使病病变变显示更清晰及观察病变的血供情况。显示更清晰及观察病变的血供情况。造影剂造影剂：离子或非离子型的碘剂离子或非离子型的碘剂常用的增强方法常用的增强方法静脉滴注法静脉滴注法目前已不使用目前已不使用快速静脉注入法快速静脉注入法适用于扫描速度较慢的适用于扫描速度较慢的CT团注法非动态增强扫描团注法非动态增强扫描12ml/S，80150ml，注入，注入50ml后扫后扫描，适用速度慢的描，适用速度慢的CT团注动态扫描法团注动态扫描法目前最常用，目前最常用，分为全肝动态和单层动态分为全肝动态和单层动态35ml/S，80150ml.（三）动脉造影（三）动脉造影CT扫描方法：扫描方法：肝肝 动动 脉脉 CT造造 影影(CTAComputed Computed Tomography during Hepatic ArteriographyTomography during Hepatic Arteriography）经经 动动 脉脉 门门 静静 脉脉 造造 影影 CT（CTAP，computed tomography during arterial portograpnycomputed tomography during arterial portograpny）CTAP 原理原理 经经肠肠系系膜膜上上动动脉脉或或脾脾动动脉脉插插管管注注射射造造影影剂剂后后，大大量量造造影影剂剂随随静静脉脉血血经经门门脉脉进进入入肝肝脏脏，明明显显提提高高正正常常肝肝脏脏组组织织的的密密度度。当当肝肝脏脏病病变变引引起起门门脉脉供供血血改改变变时时，会会引引起局部密度的差异，从而检出病灶。起局部密度的差异，从而检出病灶。CTA 经经肝肝动动脉脉插插管管连连续续注注射射造造影影剂剂后后，肝肝实实质质内内的的造造影影剂剂只只来来源源于于肝肝动动脉脉，而而无无其其他他因因素素的的干干扰扰，可可精精确确的的表表现现肝肝脏脏的动脉血供特征。的动脉血供特征。正正常常肝肝脏脏CTACTA检检查查时时，肝肝实实质质均均匀匀增增强强，肝肝动动脉脉分分支支清清楚楚显显示示，包包括括叶叶、段段、亚亚段段及及再再细细一一级级的的分分支支，且且形形态态自自然，无扭曲和粗细不均表现。然，无扭曲和粗细不均表现。CTAPCTAP敏敏感感性性高高，但但有有假假阳阳性性，由由于于血血管管变变异异或或肝肝细细胞变性，出现不均匀增强，有时不宜区分正常与否。胞变性，出现不均匀增强，有时不宜区分正常与否。假阴性：肝表面的小病变，部分容积效应不能显示。假阴性：肝表面的小病变，部分容积效应不能显示。CTACTA、CTAPCTAP联联合合以以应应用用是是提提高高敏敏感感性性，特异性的方法。特异性的方法。二者均为有创检查，操作复杂。二者均为有创检查，操作复杂。（四）（四）CT血管造影（血管造影（CTA）应用多层螺旋应用多层螺旋CT，行动脉和门静脉多平面或三维重建，行动脉和门静脉多平面或三维重建CTA，分别显示腹部动脉和门静脉，分别显示腹部动脉和门静脉主要作用：主要作用：有助于明确肿瘤与血管之间的关系常用技术：常用技术：最大密度投影法重建(MIP)表面覆盖法重建（SSD）容积显示法重建（VR）（五）（五）CT灌注成像灌注成像 以核医学放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律为理论基础以核医学放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律为理论基础 注入对比剂后动态扫描获得时间（横轴）密度（纵轴）曲线注入对比剂后动态扫描获得时间（横轴）密度（纵轴）曲线 曲线反映的是对比剂在该组织内聚集情况的变化，从而反应该组织血流曲线反映的是对比剂在该组织内聚集情况的变化，从而反应该组织血流 灌注灌注情况的改变，利用不同数学模型计算出测量参数情况的改变，利用不同数学模型计算出测量参数u 血流量血流量u 血容量血容量u 对比剂平均通过时间对比剂平均通过时间u 表面通透性表面通透性 目前广泛应用于脑缺血、脑肿瘤、胰腺、肾脏、前列腺、肝目前广泛应用于脑缺血、脑肿瘤、胰腺、肾脏、前列腺、肝脏等器官检查脏等器官检查 弥补了弥补了CT实时动态定量分析的不足，使其完成了从单纯的影实时动态定量分析的不足，使其完成了从单纯的影像学观察到功能学诊断的飞跃像学观察到功能学诊断的飞跃四、四、MRI检查（核磁共振检查）检查（核磁共振检查）MRIMRI检检查查无无创创，获获得得冠冠、横横、矢矢状状三三个个方方向向图图像像，病病灶灶可可做做立立体体定定位位，本本身身可可显显示示门门脉脉及及肝肝V V分分支支，组组织织对对比比度度强强，可可清清楚楚了了解解大大小小、形形态态、轮轮廓廓、内内部部结结构构，可可通通过过信信号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变。号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变。MRIMRI空空间间分分辨辨率率力力差差，受受呼呼吸吸影影响响，宜宜产产生生伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如CTCT。（一）（一）检查前准备检查前准备（二）（二）常用扫描序列：常用扫描序列：1自旋回波序列（自旋回波序列（SE）（）（spinE）T T1 1采用短采用短TRTR（重复时间），短（重复时间），短TETE（回波时间），（回波时间），T T2 2采用长采用长TRTR，较长，较长TETE。2短反转时间反转恢原序列（短反转时间反转恢原序列（STIR）脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。3梯度回波（梯度回波（GRE）快速小角度激发成像快速小角度激发成像TRTR、TETE时时间间短短，成成像像时时间间可可为为十十几几秒秒数数+秒秒，采采集集时时病病人人屏屏气，可减少呼吸运动伪影。气，可减少呼吸运动伪影。（三）顺磁性对比剂增强（三）顺磁性对比剂增强n常用对比剂常用对比剂nGD-DTPA 细胞外间隙非特异性造影剂细胞外间隙非特异性造影剂。赘合物，。赘合物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通透性生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通透性 不同不同而异。而异。nGd-DTPA缩短组织的缩短组织的T1、T2弛豫时间，对弛豫时间，对T1时时间的缩短远远大于间的缩短远远大于T2时间的影响，使信号增高时间的影响，使信号增高n序列用快速梯度回波（序列用快速梯度回波（GRE).增强的三个时段增强的三个时段：（1 1）增强早期增强早期（动脉期动脉期）：外周注射外周注射Gd-DTPAGd-DTPA后后20302030秒秒内内；腹腹主主动动脉脉及及其其分分支支强强化化显显著著，门门脉脉、腔腔静静脉脉未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。（2 2）增强中期增强中期（门脉期门脉期）：外周注射外周注射Gd-DTPAGd-DTPA后后1212分分钟钟内内；肝肝实实质质强强化化显显著著，肝肝内内病病灶灶与与实实质质间间差差异异明明显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清晰。显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清晰。（3 3）增增强强晚晚期期（平平衡衡期期）：3535分分钟钟。造造影影剂剂在在血血管管内内外外分分布布处处于于均均衡衡状状态态，病病灶灶与与正正常常实实质质间间差差异异不不大大，不利于病灶检出。不利于病灶检出。增强扫描的注意事项增强扫描的注意事项 两快一慢两快一慢p 快速注射快速注射p 快速扫描快速扫描p 延迟扫描延迟扫描 第二节第二节肝脏的应用肝脏的应用解剖与生理解剖与生理1位置与外形位置与外形=右上腹，呈楔形右上腹，呈楔形=120012001500g1500g，25cmX15cmX16cm25cmX15cmX16cm=新新生生儿儿肝肝脏脏较较大大，占占腹腹腔的腔的1/21/2以上以上=正正常常人人肝肝上上缘缘与与膈膈平平高高，下下缘缘不不超超过过肋肋弓弓，平平静静呼呼吸上下移动吸上下移动2 23cm3cm。肝脏的解剖肝脏的解剖2肝韧带裂与肝门肝裂肝韧带裂与肝门肝裂 脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈“H H”型，将肝脏分型，将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶为右叶、方叶、尾状叶和左叶p横沟横沟为肝门，内有肝管、门为肝门，内有肝管、门静脉，肝固有动脉、淋巴管静脉，肝固有动脉、淋巴管和神经出入，称为肝门肝裂，和神经出入，称为肝门肝裂，前为方叶，后为尾状叶前为方叶，后为尾状叶p右纵沟右纵沟：宽，前为胆囊窝，：宽，前为胆囊窝，后为下腔后为下腔V窝，前缘斜向肝窝，前缘斜向肝门，位于右叶与方叶之间门，位于右叶与方叶之间p左纵沟左纵沟：窄，前为肝圆韧：窄，前为肝圆韧带，后为静脉韧带，分别划带，后为静脉韧带，分别划清左叶与方叶和左叶与尾状清左叶与方叶和左叶与尾状叶的界限叶的界限3 肝脏的分叶、分段肝脏的分叶、分段 肝脏的肝脏的GllissonGllisson系统系统 肝肝动动脉脉、门门脉脉与与胆胆管管三三者者伴伴行行所所构构成成，它它们们在在肝肝内内分分布布，与与肝肝脏脏大大体体分分叶叶基基本本不不相相符符，不不能能满满足足手手术术的的需需要要，因因此此以以GllissonGllisson系统为基础，提出