PCI术前术后处理

CAG及及PCI术前术后处理术前术后处理 冠状动脉造影的目的冠状动脉造影的目的n1.对冠状动脉疾病和左室功能损害确诊n2.各种血管重建术术前准备 n3.评价患者预后。冠状动脉造影适应证冠状动脉造影适应证用于诊断目的用于诊断目的n1.不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。n2.有典型的缺血性心绞痛症状。心电图、运动实验、心肌断层显像或多巴酚丁胺负荷实验等无创性检查有心肌缺血征象者。n3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。用于诊断目的用于诊断目的n4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。n5.心电图示束枝传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。n6.冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨、PTCA等）或CABG术后反复发作的不能控制的心绞痛。n7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）。用于治疗目的用于治疗目的n1.临床上已经明确诊断冠心病，欲行冠状动脉内血管成形术或外科搭桥术者。n2.急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：n 发病6h以内的急性心肌梗死或发病在6h仍有持续性胸痛者n 急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者（对于经过内科治疗后病情平稳者，可争取在46W后造影，以便行必要的外科治疗）。n 梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者n3.心肌梗死后无症状者：较年轻患者，无创性检查（包括Hoter检测、运动放射核素心肌灌注扫描）显示有心肌缺血证据者。n 用于治疗目的用于治疗目的n4.陈旧性心肌梗死n 新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳n 陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：临床上有心功能减低，严重心律失常及心绞痛n5.血管成形术后及CABG术后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需要进一步血运重建治疗者。n6.瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上。n 用于治疗目的用于治疗目的n7.先天性心脏病。临床上出现心肌缺血表现者，可于心室造影时行冠状动脉造影n8.肥厚性梗阻型心肌病n欲行化学消融术或胸外科手术前，应行冠状动脉造影。n9.其他非心血管疾病用于评价目的用于评价目的n1.预后评价：评价血管重建术后心脏功能、冠状动脉循环血流的恢复情况及侧支循环建立情况。n2.临床治疗转归与随访n PTCA或CABG术后是否发生冠状动脉再狭窄n 急性心肌梗死溶栓后冠状动脉再通情况n 心脏移植术后冠状动脉血流情况n3.科研工作评价 急诊冠状动脉造影术适应症急诊冠状动脉造影术适应症n1.不稳定心绞痛反复发作，已成为梗死前兆n2.急性心肌梗死需立即行急诊PTCA及PCI术或冠状动脉搭桥术n3.急性心肌梗死后反复发作性胸痛、心律失常，用药物难以控制，需立即行PTCA及PCIn4.急性心肌梗死合并乳头肌断裂、二尖瓣反流、室间隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手术，术前对冠状动脉情况的了解 急诊冠状动脉造影术适应症急诊冠状动脉造影术适应症n5.急性心肌梗死后溶栓治疗后，冠状动脉血流恢复的评价或拟行挽救性PTCA及PCIn6.血管重建术后疑有冠状动脉内亚急性血栓形成者n7.剧烈胸痛不能与急性心肌梗死鉴别，主要指胸痛伴束支传导阻滞、巨大倒置T波、ST段抬高或降低等心电图异常情况。如Q波性心肌炎、心肌病、部分高血压性心脏病、X综合征、神经官能征等。禁忌证禁忌证n绝对禁忌证（家属和患者不同意）n相对禁忌证n 不能控制的严重充血性心力衰竭n 严重肝、肾功能障碍n 发热及感染性疾病n 碘制剂过敏者n 急性心肌炎n 凝血功能障碍者 禁忌证禁忌证n 低钾血症：低血钾时心肌兴奋阈值低，在心脏导管操作时易诱发出室速、室颤，导致病员严重的血流动力学改变n 预后不好的心理或躯体疾病。严重的痴呆或病情成进行性加重的精神障碍，晚期播散性癌肿，冠状动脉造影显然没有任何治疗价值 PCI适应证适应证n无症状或轻度心绞痛（CCS分级I 级）n 非糖尿病：1或2支血管病变，支配较大存活（I 类）n 糖尿病：1或2支血管病变，支配中等存活心肌（IIa 类）n 3支血管病变 支配中等区域存活心肌（b类）n 中重度心绞痛（CCS分级-级）n 病变血管支配中-大区域存活心肌 PCI把握性大（类）n 静脉桥病变，不适合再CABG（a）n 2-3支血管病变合并糖尿病或左心衰竭（b）n 急性心梗12小时以内PCI（类）n 适合再灌注但有溶栓禁忌者（a）术前准备术前准备n1 人员及相关职责n2 设备及抢救药品n3 术前讨论n4 相关检查n5 术前用药及皮肤准备n6 和患者术前谈话n7 病人术前训练n8 知情同意书n9 向导管室送“申请单”，书写术前医嘱n10 保险 人员及相关职责人员及相关职责n1 术者1人，助手1人护士1人n心电监护1人nX-ray技术员1人 设备及抢救药品设备及抢救药品n设备：n 800-1000mA的X-ray机器n 多导生理仪、器械台、除颤器n心脏临时起搏系统、IABPn药品：n肾上腺素，利多卡因，阿托品等 术前讨论（解决问题）术前讨论（解决问题）n确定适应证n预测可能发生的问题n必要准备（PCI前）n了解病人状态n决定术者与助手 相关检查相关检查n物理检查：心电图，胸片，平板运动試验，股动脉,心脏彩超(心衰EF40%），血压（80 Plt80 WBC正常伴发热）、血型、凝血功能（月经期）、肝肾功（肝功3倍、保肝，肾功1.5倍，水化，碱化尿液）血糖，电解质（K4.0-5.5 Na 130-150 等n股动脉，桡动脉、足背动脉，肱动脉，博动情况血管检查目的：选择插管位置 术前用药术前用药治疗相关疾病，纠正低钾血症等精神紧张者，术前夜间可给予少量镇静剂抗血小板：阿司匹林 300mg 波立维 负荷量 300mg （6h）600mg 口服（1mm1mm孔向心包侧喷射样外渗孔向心包侧喷射样外渗 IV IV型型-造影剂渗入心腔或冠状静脉窦造影剂渗入心腔或冠状静脉窦 心包填塞心包填塞穿孔类型穿孔类型 心包填塞心包填塞 心肌梗死心肌梗死 CABG 死亡死亡 I型型 0-8%15%0-?6%II型型 5-13%13-29%10-24%0-?III型型 20-63%30-51%50-60%19-21%IV型型 无无 无无 无无 无无 心包填塞心包填塞临床因素临床因素 高龄，女性，强化抗栓治疗高龄，女性，强化抗栓治疗病变因素：病变因素：钙化病变钙化病变,迂曲病变迂曲病变,成角及分叉病变成角及分叉病变,CTO,CTO器械与操作因素：器械与操作因素：硬的亲水导丝硬的亲水导丝,切割球囊切割球囊,直径过大的球囊直径过大的球囊,或球囊破裂或球囊破裂 (特别是针孔样破裂特别是针孔样破裂)应用旋磨应用旋磨,旋切旋切,激光等消除冠脉斑块器械激光等消除冠脉斑块器械 逆向技术逆向技术心包填塞心包填塞临床表现：临床表现：多发生于多发生于2424小时内小时内,极少数发生数天后极少数发生数天后 胸闷胸闷,气短气短,与呼吸相关的胸痛及胸部不适，与呼吸相关的胸痛及胸部不适，严重者面色苍白严重者面色苍白,出汗出汗,恶心恶心 进行性血压下降进行性血压下降,心率增快心率增快,可减慢；脉压差小颈静脉怒张可减慢；脉压差小颈静脉怒张 药物升压效果不佳药物升压效果不佳 心电图：正常或非特异性心电图：正常或非特异性ST-TST-T改变改变 立即心脏超声检查，可以确诊立即心脏超声检查，可以确诊心包填塞心包填塞术中球囊压迫，带膜支架，明胶海绵等封闭破口术中球囊压迫，带膜支架，明胶海绵等封闭破口立即扩容输血立即扩容输血 升压升压心包引流穿刺心包引流穿刺停用或逆转停用或逆转IIb/IIIaIIb/IIIa受体抑制剂及抗凝药受体抑制剂及抗凝药紧急外科手术紧急外科手术 早发现早诊断早处理早发现早诊断早处理腹膜后血肿腹膜后血肿发生率：发生率：0.2-0.9%0.2-0.9%，死亡率最高，死亡率最高10.4%10.4%直接原因：股动脉穿刺，穿刺点偏上，穿透动脉后壁直接原因：股动脉穿刺，穿刺点偏上，穿透动脉后壁 血管损伤血管损伤-撕裂撕裂 穿孔穿孔易患因素：老年，动脉粥样硬化，高血压，糖尿病，易患因素：老年，动脉粥样硬化，高血压，糖尿病，血管迂曲，外周血管病变，间歇性跛行血管迂曲，外周血管病变，间歇性跛行 高出血风险高出血风险少见因素：抗栓治疗过度少见因素：抗栓治疗过度 腹膜后血肿腹膜后血肿临床表现临床表现失血失血,低血容量低血容量,低血压低血压-严重者休克严重者休克早期血红蛋白下降可以不明显早期血红蛋白下降可以不明显腰背痛，可刺激性腹痛，呕吐，腹胀，肠鸣音减弱腰背痛，可刺激性腹痛，呕吐，腹胀，肠鸣音减弱晚期表现麻痹性肠梗阻，剧烈腹涨，不能平卧，严重晚期表现麻痹性肠梗阻，剧烈腹涨，不能平卧，严重 呼吸困难呼吸困难 腹膜后血肿腹膜后血肿预预 防防穿刺前最好明确局部动脉情况，询问是否有间歇性跛行病史，明穿刺前最好明确局部动脉情况，询问是否有间歇性跛行病史，明确足背动脉搏动情况，如怀疑异常，应行影像学检测（确足背动脉搏动情况，如怀疑异常，应行影像学检测（CTCT，超，超声等）声等）穿刺点避免偏上，避免穿透后壁穿刺点避免偏上，避免穿透后壁股动脉入径，应尽量避免应用泥鳅导丝，如应用泥鳅导丝应在透股动脉入径，应尽量避免应用泥鳅导丝，如应用泥鳅导丝应在透视下观察其走行视下观察其走行腹膜后血肿腹膜后血肿如介入术中怀疑腹膜后血肿，应立即停止介入操作，局部造影明确出血部如介入术中怀疑腹膜后血肿，应立即停止介入操作，局部造影明确出血部位位及早发现是关键，如高度怀疑，应不待确诊尽早先行治疗，快速输血，切及早发现是关键，如高度怀疑，应不待确诊尽早先行治疗，快速输血，切不要被早期血色素蒙蔽不要被早期血色素蒙蔽腹腔腹腔CTCT增强扫描确诊，腹部超声不敏感增强扫描确诊，腹部超声不敏感80%80%的患者可以内科治疗的患者可以内科治疗-扩容输血扩容输血,升压，纠正休克升压，纠正休克可带膜支架植入可带膜支架植入外科手术修补外科手术修补血管迷走神经反射血管迷走神经反射较常见，发生率较常见，发生率10-30%10-30%临床表现临床表现:多在拔管前后出现多在拔管前后出现 BP,HR,BP,HR,打哈欠打哈欠,出出 汗汗,面色苍白，恶心等面色苍白，恶心等诱发因素诱发因素:过度紧张，疼痛刺激，低血容量过度紧张，疼痛刺激，低血容量预防：预防：手术前后适当进食，术后补液，充分局麻手术前后适当进食，术后补液，充分局麻处理：处理：快速补液，心率慢者静推阿托品，静脉泵入快速补液，心率慢者静推阿托品，静脉泵入 去甲肾上腺素或多巴胺去甲肾上腺素或多巴胺 绝大多数患者症状会很快缓解绝大多数患者症状会很快缓解,一般不需要升压药维持一般不需要升压药维持 假性动脉瘤假性动脉瘤定义：动脉穿刺口未闭合，血液自破口流出被邻近组织包定义：动脉穿刺口未闭合，血液自破口流出被邻近组织包 裹形成裹形成 血肿与动脉相通血肿与动脉相通临床表现：波动性血肿，伴血管收缩期杂音临床表现：波动性血肿，伴血管收缩期杂音 多拔管后多拔管后1-3天形成，有不断增大和破裂的风险天形成，有不断增大和破裂的风险发生原因：穿刺部位偏低，压迫止血不当，大鞘管发生原因：穿刺部位偏低，压迫止血不当，大鞘管8F，抗栓强度过大，过早下地抗栓强度过大，过早下地治疗对策：加压包扎，持续手或机械压迫治疗对策：加压包扎，持续手或机械压迫40-60分钟分钟,有效有效 指标压迫包扎后血管杂音消失指标压迫包扎后血管杂音消失 超声引导下压迫修复超声引导下压迫修复 超声引导下注射凝血酶封闭超声引导下注射凝血酶封闭 覆膜支架覆膜支架 外科手术外科手术桡动脉介入并发症桡动脉介入并发症桡动脉痉挛桡动脉痉挛桡动脉闭塞桡动脉闭塞前臂血肿前臂血肿前臂骨筋膜室综合征前臂骨筋膜室综合征其他部位出血其他部位出血纵膈纵膈 颈部颈部 胸部胸部 胸腔胸腔前臂张力性血肿前臂张力性血肿多多TRITRI常见的并发症，常见的并发症，1%1%为自限性出血为自限性出血 数小时乃至数小时乃至1010多小时后局部肿胀缩小、消退多小时后局部肿胀缩小、消退 1 1