胸部检查(第一节-至-第四节)课件

第五章胸部检查第一节胸部的体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房第三节肺和胸膜第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征重点难点掌握胸部的体表标志，胸部和肺体格检查的步骤和主要内容，呼吸系统常见疾病的主要体征。了解熟悉胸壁、胸廓和乳房的检查。肺和胸膜的界限。胸部的体表标志第一节诊断学（第9版）一、骨骼标志1.胸骨柄2.胸骨上切迹3.胸骨角4.腹上角5.剑突6.肋骨7.肋间隙8.肩胛骨9.脊柱棘突10.肋脊角诊断学（第9版）胸部体表标线与分区二、垂直线标志三、自然陷窝和解剖区域诊断学（第9版）肺叶及叶间裂在胸壁上的投影位置四、肺和胸膜的界限胸壁、胸廓与乳房第二节1.静脉2.皮下气肿3.胸壁压痛4.肋间隙诊断学（第9版）一、胸壁正常胸廓两侧大致对称。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为11.5，小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱形。1.扁平胸前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病，如肺结核等。2.桶状胸胸廓前后径与左右径相等，甚或超过左右径。见于严重慢性阻塞性肺疾病病人、老年或矮胖体型者。诊断学（第9版）二、胸廓3.佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。包括佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸等体征。4.胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。诊断学（第9版）二、胸廓5.胸廓局部隆起见于心脏明显肿大、大量心包积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤、肋软骨炎和肋骨骨折等。6.脊柱畸形引起的胸廓改变严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。胸腔内器官与表面标志的关系发生改变。常见于脊柱结核等。诊断学（第9版）二、胸廓正常胸廓及常见胸廓外形的改变（一）视诊1.对称性2.皮肤改变（1）乳房皮肤发红（2）乳房水肿（3）乳房皮肤回缩3.乳头注意乳头的位置、大小、两侧是否对称，有无乳头内陷，乳头有无分泌物。4.腋窝和锁骨上窝腋窝和锁骨上窝有无包块、红肿、溃疡、瘘管和瘢痕等。诊断学（第9版）三、乳房乳房病变的定位与划区（二）触诊乳房触诊先健侧，后患侧。检查左侧乳房时由外上象限开始，然后顺时针方向进行由浅入深触诊直至4个象限检查完毕为止，最后触诊乳头。以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时针方向进行。1.硬度和弹性2.压痛3.包块部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度。诊断学（第9版）三、乳房肺和胸膜第三节（一）呼吸运动1.呼吸运动是借助膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的。正常情况下吸气为主动运动，呼气为被动运动。此系通过中枢神经和神经反射的调节予以实现。2.正常男性和儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。肺、胸膜或胸壁疾病均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。腹膜炎、大量腹水，肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，腹式呼吸减弱，而代之以胸式呼吸。3.吸气性呼吸困难吸气时间延长。常见于气管阻塞，如气管肿瘤、异物等。上呼吸道部分阻塞病人，因气流不能顺利进入肺，当吸气时呼吸肌收缩，造成胸内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”。4.呼气性呼吸困难呼气时间延长。下呼吸道阻塞病人，常见于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病。诊断学（第9版）一、视诊（一）呼吸运动5.呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同。常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸三种。诊断学（第9版）一、视诊类型可能病因端坐呼吸（orthopnea）充血性心力衰竭二尖瓣狭窄重症哮喘（少见）慢性阻塞性肺疾病（少见）转卧或折身呼吸（trepopnea）神经性疾病（少见）充血性心力衰竭平卧呼吸（platypnea）肺叶切除术后神经性疾病肝硬化（肺内分流）低血容量呼吸困难不同体位的病因（二）呼吸频率1.正常成人静息状态下，呼吸为1220次/分，呼吸与脉搏之比为14。新生儿呼吸约44次/分，随着年龄的增长而逐渐减慢。2.呼吸过速呼吸频率超过20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高1，呼吸大约增加4次/分。3.呼吸过缓呼吸频率低于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。诊断学（第9版）一、视诊（二）呼吸频率4.呼吸深度的变化（1）呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等，以及肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。（2）呼吸深快：见于剧烈运动时，因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换之故。此外，当情绪激动或过度紧张时，亦常出现呼吸深快，并有过度通气的现象。当严重代谢性酸中毒时，细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等，此种深快的呼吸又称之为库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。诊断学（第9版）一、视诊（三）呼吸节律正常静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。1.潮式呼吸又称陈-施呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。2.间停呼吸又称比奥呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。3.抑制性呼吸为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。诊断学（第9版）一、视诊（三）呼吸节律4.叹气样呼吸在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。此多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。诊断学（第9版）一、视诊常见的呼吸类型及其特点（一）胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度。若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。诊断学（第9版）二、触诊胸廓呼吸动度（二）语音震颤1.语音震颤的强弱受气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好，发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。发音强、音调低、胸壁薄及支气管至胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱。2.语音震颤在两侧前后的上胸部和沿着气管和支气管前后走向的区域，即肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强，于肺底最弱。诊断学（第9版）二、触诊语音震颤检查手法语音震颤检查的部位及顺序（二）语音震颤3.语音震颤减弱或消失（1）肺泡内含气量过多，如慢性阻塞性肺疾病；（2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张；（3）大量胸腔积液或气胸；（4）胸膜显著增厚粘连；（5）胸壁皮下气肿。4.语音震颤增强（1）肺泡内有炎症浸润：肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；（2）接近胸膜的肺内巨大空腔：声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。诊断学（第9版）二、触诊（三）胸膜摩擦感1.胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称为胸膜摩擦感。2.通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到。3.该征象常于胸廓的下前侧部触及。诊断学（第9版）二、触诊（一）叩诊的方法1.直接叩诊法2.间接叩诊法诊断学（第9版）三、叩诊直接叩诊法间接叩诊法间接叩诊法示意图（一）叩诊的方法3.叩诊顺序（1）前胸：叩诊由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从内至外，从上至下逐一肋间隙进行叩诊。（2）侧胸壁：被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。（3）背部：叩诊自肺尖开始，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止。并作左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。诊断学（第9版）三、叩诊（二）影响叩诊音的因素1.胸壁组织胸壁组织增厚，如皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架较大者，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊的震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。2.胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。3.肺内含气量、肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。如深吸气时，肺泡张力增加，叩诊音调亦增高。诊断学（第9版）三、叩诊（三）叩诊音的分类诊断学（第9版）三、叩诊胸部叩诊音的类型和特点（四）正常叩诊音1.正常胸部叩诊音正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏含气量的多寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。诊断学（第9版）三、叩诊正常胸部叩诊音（四）正常叩诊音2.肺界的叩诊（1）肺上界：即肺尖的宽度，正常为5cm。肺上界变狭或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，则常见于慢性阻塞性肺疾病。（2）肺前界：正常的左肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。当心脏扩大，主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大，反之，慢性阻塞性肺疾病时则可使其缩小。（3）肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。肺下界降低见于慢性阻塞性肺疾病、腹腔内脏下垂；肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升。诊断学（第9版）三、叩诊（四）正常叩诊音3.肺下界的移动范围即相当于呼吸时膈肌的移动范围。（1）叩诊方法：平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置。深吸气后屏住呼吸，沿该线继续向下叩诊，叩出肩胛线上肺下界的最低点。深呼气后屏住呼吸，再由下向上叩诊，叩出肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围。双侧锁骨中线和腋中线的肺下界可由同样的方法叩得。诊断学（第9版）三、叩诊正常肺尖宽度与肺下界移动范围（四）正常叩诊音3.肺下界的移动范围（2）正常人：肺下界的移动范围为68cm。移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关，一般腋中线及腋后线上的移动度最大。（3）肺下界移动度减弱：肺组织弹性消失，如慢性阻塞性肺疾病等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；及肺组织炎症和水肿。当胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。膈神经麻痹病人，肺下界移动度亦消失。诊断学（第9版）三、叩诊（四）正常叩诊音4.侧卧位的胸部叩诊侧卧位时由于一侧胸部靠近床面对叩诊音施加影响，故近床面的胸部可叩得一条相对浊音或实音带。在该带的上方区域由于腹腔脏器的压力影响，使靠近床面一侧的膈肌升高，可叩出一粗略的浊音三角区。因侧卧时脊柱弯曲，使靠近床面一侧的胸廓肋间隙增宽，而朝上一侧的胸廓肋骨靠拢肋间隙变窄。故于朝上的一侧的肩胛角尖端处可叩得一相对的浊音区，撤去枕头后由于脊柱伸直，此浊音区即行消失。诊断学（第9版）三、叩诊侧卧位的叩诊音（五）胸部异常叩诊音正常肺脏的清音区范围内如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅。1.浊音或实音见于肺部大面积含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿及肺硬化等；和肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿等；以及胸腔积液，胸膜增厚等病变。诊断学（第9版）三、叩诊（五）胸部异常叩诊音2.过清音或鼓音见于肺张力减弱而含气量增多时，如慢性阻塞性肺疾病等，叩诊呈过清音。肺内空腔性病变如其腔径大于34cm，且靠近胸壁时，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿等，叩诊可呈鼓音。胸膜腔积气，如气胸时，叩诊亦可为鼓音。若空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的病人，叩诊时局部虽呈鼓音，但因具有金属性回响，又称为空瓮音。诊断学（第9版）三、叩诊听诊一般由肺尖开始，沿锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线和肩胛线，自上而下，左右对称进行对比听诊。（一）正常呼吸音1.气管呼吸音空气进出气管所发出的声音，吸气与呼气相几乎相等，于胸外气管上面可听及。2.支气管呼吸音吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音。吸气相较呼气相短。正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2