《安全表格汇编》

安全法律、法规、企业规章登记XA/AI-1单 位（部门、项目部）一序号一法律、法规、规章名称及代号（版本号）发布机关实施时间企业受控号保存单位备注企业安全管理人员花名册XA/A3-1单 位（部门、项目部）一序号一姓 名性别年龄文化程度工作部门职务职称从事岗位年限执业证件名称及编号安全考核证编号备注注：本表附岗位证书复印件填表人:企业安全生产特种作业人员花名册XA/A3-2单 位（部门、项目部）序号姓 名性别年龄文化程度参加工作时间所在单位（施工队）特种工种名称及取证情况身体健康状况备 注工种名称证件名称证件编号发证/复审时间注：本表附岗位证书复印件填表人:安全生产责任制、目标考核记录XA/B1-1单 位（部门）考核类型考核内容考核时间参加考核人员责任制目标执行情况存在主要问题考核意见考核负责人：年 月 日签字被考核负责人：考核人员：施工企业安全生产奖励与处罚记录XA/B1-2单 位（部门、项目名称）负责人日期事由概述奖惩内容通知单号签发人施工企业安全教育（培训）人员花名册XA/B2-1单 位（部门、项目名称）序号姓 名性别年龄文化程度所在单位（部门）职务/职称培训类型已持三类人员安全考核证书情况安全教育培训情况备注证件编号取得时间有效期截止日培训内容课时培训结果新 入 厂（场）工人三级安全教单 位（部门、项目名称）XA/B2-2教育内容起止时间授课人课时授课地点受教育人签字1公司级教育1、党和国家的安全生产方针、政策。2、安全生产法律、法规，标准和规范、规程等。3、本单位施工过程及安全生产制度、安全纪律。4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训。5、发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告。2项目部级教育1、本单位施工特点及施工安全基本知识。2、茶 单 位（包括施工生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项。3、各工种安全技术操作规程。4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识。5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识。；防护用品发放标准及使用基本知识。7 7 项 目 H SE作业计划书、环境管理方案、健康管理方案、应急预案。31、本班组作业特点及安全操作规程。2、班组安全活动制度及纪律。3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品。4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策。5、本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。企业生产从业人员安全教育培训记录卡单 位（部门、项目部）XA/B2-3姓 名性别出生年月籍贯文化程度身份证号身体状况所在单位工种本工种年限作 业（操 作）证 书 情 况证书名称证书编号取得时间发怔机关有效期至备注工 种 变 换 情 况原工种现工种变换时间转换教育培训时间原工种现工种变换时间转换教育培训时间安 全 教 育、培 训 情 况 记 录序号时 间学 习 内 容课时学 习 地 点考核成绩记录人施工企业安全教育培训考核记录单 位（部门、项目部）XA/B2-4单 位（部门）负责人参加考核人员考核时间考核项目考核内容考核意见1培训工作1.年度培训计划编制与审批2.管理责任落实与考核3.培训工作检查与总结2外部培训管理1.外培人员培训管理2.送培训人员的组织于报送3.培训效果评价3内部培训管理1.培训课程设计与计划2.培训教师选聘与管理3.培训组织于管理4.结业考核5.培训效果评价存在主要问题与改进建议考核结果签字被考核负责人：考核人员：_ 年度建筑施工企业安全生产资金计划表单 位（部门、项 目部）XA/B3-1主营项目经济类型资质等级在册人数上年度完成施工产值（万元）上年度完成竣工面积（肝）本年度计划施工产值（万元）本年度计划竣工面积(nf)本年度资金计划一序号一计划支出项目名称数量金 额备 注负责人 审核人 填表人填表时间建筑施工企业安全防护 临时设施费支出统计表单 位（部门、项目部）XA/B3-2主营项目经济类型资质登记上年施工产值上年竣工面积本年计划产值安全防护费提取金额临时设施费提取金额序号名 称数量金 额备 注负责人 审核人 填表人填表时间企业建筑施工机械设备一览表XA/B3-3单 位（部门、项目部）一序号设备名称及型号一单位商标产 地（制造单位）出厂号购置日期企业设备管理号设备档案编号设备完好状况备注建筑起重机械产权备案表填表日期：年 月 日 XA/B3-4产权单位情况单位名称（盖章）单位地址邮政编码834000企业性质法人姓名技术负责人职称职 务设备管理部门负责人联系电话设备基本情况设备名称特种设备制造许可证号规格型号及主要参数产品合格证号制造单位制造监督检验报告编号购置时间购置价值（人民币元）起用时间企业设备（资产）编号备注提 交 资 料序号资 料 名 称页数/份数审核情况备注1产权单位法人营业执照副本（复印件）2特种设备制造许可证3产品合格证4制造监督检验证明5设备购销合同、发 票（复印件）或相应有效证明6其他资料备案机关意见我机关依据国家和自治区有关建筑起重机械备案规定，经审查：同意备案 口 不同意备案，原因：备案号：M _-_。备案负责人：（机关盖章）年 月 日注：本表一式四份，备案机关、产权单位各执两份。注销或变更产权时将本表（两份）交回.安全生产检查（检测）器具管理台帐单 位（部门、项目部）XA/B3-5序号器具名称及型号单位商标制造单位出厂编号设备编号检定日期检定单位使用单位使用或保管人备注建筑施工企业重大危险源清单X A/B 4-1单 位（部门、项目部）一序号一区域活 动 项 目危 险 源 名 称可能导致的事故风险级别控制措施简述批准人 审核人 制表人 编制日期 年 月 日危险性大的施工项目安全专项施工方案企业审批表单位（部门、项目部）XA/B4-2文件名称工程名称工程地点建设单位建筑面积(m2)结构类型工程造价（万元）设计单位监理单位层数、高度层（m）建筑物跨度(m)开、竣工日期编制人项目负责人项目安全员参加会审人员签字T-位生产技术部门安全部门设备部门材料部门其他部门审核意见职务签名修改结果主管部门负责人：企业审批思见总工程师（技术负责人）签字：（企业盖章）年 月 日备注危险性大的施工项目安全专项施工方案专家论证纪要单位（部门、项目部）XA/B4-3工程名称建筑地址结构类型、层数建筑面积开工时间论证时间专项安全技术方案名称论证项目及评估安全技术方法针对性方案可行性标准、规范符合型计算公式、数学模型安全验算及风险程度其 他论证意见及结论专家组组长签名：附：本方案 专家论证报告（意见书）年 月 日专家签字栏序号姓名年龄专业职称从事专业所在单位备注年度企业安全生产检查计划XA/B5-1单 位（部门、项目部）序号工程项目名称结构类型层数建筑面积实际开工日期计划竣工日期项目经理计划检查日期检查类型及要求检查实施状态备注建筑施工企业安全管理检查记录单 位（部门、项目部）XA/B5-2受检单位检查日期年 月 日负责人安全责任人安全管理职责与管理内容要求应得分扣减分实得分检查结果1保证项目安全生产责任制未建立安全责任制度扣10分；各级各部门未执行责任制扣46分；经济承包中无安全生产指标扣10分；未制定各工种安全技术操作规程扣10分；未按规定配备专（兼）职安全员扣10分；管理人员责任制考核不合格扣5分。10211标管理未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）扣10分；未进行安全责任目标分解扣10分；无责任目标考核规定扣8分；考核办法未落实或落实不好扣5分103施工组织设计施工组织设计中无安全措施扣10分：施工组织设计未经审批扣10分；专项性较强的项目未单独编制专项安全施工组织设计扣8分；安全措施不全面扣3分；安全措施无针对性扣68分；安全措施未落实扣8分104分部分项工程安全技术交底无 书 面 技 术 交 底 扣10分；交底针对性不强扣46分；交 底 不 全 面 扣4分；交底未履行签字手续扣24分；105安全检查无定期安全检查制度扣5分；安全检查无记录扣5分；检查出安全隐患整改未做到定人、定时、定措施扣26分；对重大安全隐患整改通知书所列项目未如期 完 成 扣5分106安全教育无 安 全 教 育 制 度 扣10分；新工人进场未进行三级安 全 教 育 扣10分；无具体教育内容扣68分；变换工种时 未 进 行 安 全 教 育 扣10分;有一人不懂本工种安全 技 术 操 作 规 程 扣2分；管理人员未按规定进行年度培 训 扣5分；专职安全员未进行年度培训考核或考核不 合 格 扣5分107班前安全活动未 建 立 班 前安全教育活动制度扣10分;班前安全活 动 无 记 录 扣2分；10小计708般项目特种作业持证上岗一人未经培训从事特种作业扣4分；一人未持操作 证 上 岗 扣2分：109工伤事故管理工伤事故未按规定报告扣35分；工伤事故未按事 故 调 查 分 析 规 定处理扣10分;未建立工伤事故档案扣4分；1010安全标志无安全标志总平面布置图扣5分；施工现场实际布置情况与总平面图不符扣5分；10小计30佥查项目合计100检查意见或建议检查负责人签字：年 月 日企业安全主管领导意见领导签名：年 月 日停工休假前安全检查记录单 位（部门、项目部）:X A/B 5-3受检单位（项目）检查日期负责人（项目经理）安全责任人停工检查类型口季节性（冬期停工）口休假（法定大假）口施工条件不满足（欠资、待料）停工原因 停工时间 年 月 日至 年 月 日检查项目及检查结果1用电及用电设备检查2防火安全及消防器材检查3危险品封存或移交情况4机械设备退场或保护措施5要害部位保护或防范措施6值班计划及应急方案7其他检查项检查意见或建议检查负责人：年 月 日受检方负责人检查方负责人值班领导检查人员企业安全用电检查记录X A/B 5-4单 位（部门、项目部）:受检单位检查日期负责人安全责任人检查区域办公区 口生产区 口生活区 口大型活动检查类型 口例行周期检查 节假日检查 检查时间 年 月 日 至 年 月 日检查项目及检查结果1供电线路及架（敷）设2变配电设备3分电箱与接线4用电设备接线与绝缘接地5防漏电保护装置6防火安全及消防器材7值班计划与应急预案8其他检查项检查意见或建议检查负责人：年 月 日受检方负责人检查方负责人值班领导检查人员危险品使用与保管检查记录m 部）:X A/B 5-5单 位（部门、项序号危险品名称危险性质生产（供货单位购置时间保管地点库存数量检 查 情 况备注管理制度与防范措施入库检查验收记录出库批准手续定期检查报告情况保管责任人负责人安全责任人检查人检查日期 年 月 日消防安全设备、器材检查记录单 位（部门、项目部）：X A/B 5-6受检单位消防责任人单位负责人检查日期年 月 日检查范围办公场所 口生活区 口生产（加工）区 口施工现场 其他区域检查记录检 查 项 目检查情况记录1消防制度和应急预案2火警监控与报警系统3器材设置位置与配置4消防栓、灭火器完好5动火审批与监护措施6重点防火区管理7消防通道8义务消防队与演练9其他存在问题与整改意见检查负责人：年 月 日整改结果验证责任单位负责人：检查验证负责人：年 月 日施工企业安全保卫检查记录单 位（部门、项目部）:X A/B 5-7受检单位保卫责任人单位负责人检查日期年 月 日检查记录检查项目检查情况记录1安全保卫制度和责任落实2保卫培训与演练3重点防护部位与监控4出、入管理与登记5防护设施完好程度6安全巡逻7安全值班与交接班记录8其他存在问题与整改意见检查负责人：年 月 日整改结果验证责任单位负责人：检查验证负责人；年 月 日安全施工隐患整改通知书单 位（部门、项目部）:X A/B 5-8工程名称通知编号责任单位负责人分部或专业安全负责人安全隐患情况：整改要求：停 工 整 改 口 边 施 工 边 整 改，并按下述要求落实责任：1 .整改责任人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _2 .限于_ _ _ _ _ _ _年_ _ _ _ _ 月 _ 日 前 整 改 完 毕3 .将整改措施与_ _ _ _ _ _ _年_ _ _