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卒中培训（急救）卒中培训（急救）脑梗死脑梗死 Cerebral In Vfarction 脑卒中脑卒中 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 出血性脑卒中出血性脑卒中 脑梗死脑梗死 如何快速识别？如何快速识别？?脑梗死的临床症状脑梗死的临床症状 2020/1/10 脑的解剖特点脑的解剖特点 2020/1/10 运运思维思维 感感动动 觉觉 情情语言语言 感感 视视记忆记忆 听觉听觉 觉觉 平衡平衡 功能功能 自主神经自主神经 脑梗死的临床表现脑梗死的临床表现 如何如何 快速识别快速识别 脑梗死脑梗死 2020/1/10 F A S T 脑梗死的临床表现脑梗死的临床表现 如何如何 快速识别快速识别 脑梗死脑梗死 2020/1/10 脑梗死的临床表现脑梗死的临床表现 如何如何 快速识别快速识别 脑梗死脑梗死 2020/1/10 脑梗死的临床表现脑梗死的临床表现 如何如何 快速识别快速识别 脑梗死脑梗死 2020/1/10 脑梗死的临床表现脑梗死的临床表现 如何如何 快速识别快速识别 脑梗死脑梗死 2020/1/10 脑梗死脑梗死 为什么要快速识别？为什么要快速识别？?脑梗死的病理生理脑梗死的病理生理 2020/1/10 脑的生理特点脑的生理特点 2020/1/10 氧耗水平高氧耗水平高 脑重量脑重量=2%=2%人体重量人体重量 氧耗量氧耗量=20%20%全身氧耗量全身氧耗量?脑的生理特点脑的生理特点 缺乏葡萄糖储备和无氧酵的能力缺乏葡萄糖储备和无氧酵的能力 2020/1/10 脑梗死的病理生理脑梗死的病理生理 2020/1/10 梗死核心区梗死核心区ischemic ischemic core core 不可逆性不可逆性 细胞坏死细胞坏死 脑梗死的病理生理脑梗死的病理生理 梗死核心区梗死核心区 Ischemic Ischemic core core 不可逆性，不可逆性，细胞坏死。细胞坏死。缺血半暗带缺血半暗带 Ischemic Ischemic penumbra penumbra 2020/1/10 可逆性的，可逆性的，功能存活。功能存活。脑梗死的病理生理脑梗死的病理生理 30分钟 3小时 6小时 治疗时间窗：挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间 6小时 2020/1/10 脑梗死发生后，时间就是大脑！脑梗死发生后，时间就是大脑！00:00:01 00:01:00 Stroke.2006;37:263-266 2020/1/10 美国卒中学会咨询委员会 脑梗死脑梗死 如何快速识别？如何快速识别？?脑梗死的临床特点脑梗死的临床特点?治疗时间窗治疗时间窗6h 6h?影像学检查影像学检查 2020/1/10 病例分析：影像学病例分析：影像学 18 头颅头颅CTCT：正常：正常 2020/1/10 病例分析：多模式磁共振检查病例分析：多模式磁共振检查 右侧大脑中右侧大脑中 动脉闭塞动脉闭塞 2020/1/10 核心核心 梗死区梗死区 缺血缺血 半暗带半暗带 Time is brain 时间时间=1=1小时小时3030分分 突然发病、突然发病、言语不能、言语不能、偏侧瘫痪偏侧瘫痪 识别识别 转运转运 接诊接诊 卒中团队卒中团队 15:40 诊断：诊断：脑梗死脑梗死 影像学影像学 16:20 超早期超早期治疗治疗 家家 15:00 120 120 15:20 治疗治疗 16:30 2020/1/10 脑梗死脑梗死 2020/1/10 快速识别快速识别 超早期治疗？超早期治疗？脑梗死超早期溶栓治疗脑梗死超早期溶栓治疗 2020/1/10 Thrombolysis 脑梗死超早期机械取栓脑梗死超早期机械取栓 急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识，急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识，中华神经科杂志中华神经科杂志2020/1/10.2017,50(3):172-177.2017,50(3):172-177.脑卒中流行病学脑卒中流行病学 250万 12秒 21秒 每年新发脑卒中的患者约每年新发脑卒中的患者约 270270万万 每每1212秒就有一人发生卒秒就有一人发生卒中中 每每2121秒就有一人死于卒秒就有一人死于卒中中 未来未来2020年，卒中患病人年，卒中患病人数将增加近数将增加近4 4倍倍 3000万?中国的脑卒中发病率排名世界第一 Global Burden of Disease Study Global Burden of Disease Study，The Lancet The Lancet，2015.10 2015.10 2020/1/10 脑梗死脑梗死 Time is brain 2020/1/10 与时间赛跑 为生命接力 卒中患者急救 卒中患者来源途径 呼救120 急诊120 2020/1/10 急诊患者 门诊患者 亲缘患者 院内患者 门诊患者 急诊科 神经内科 神经外科 卒中中心工作模式构架图 急救120 2020/1/10 影像科 急诊科 检验科 神经介入 外科组 卒中中心 神经内科 神经外科 静脉溶栓 此构架也主要为我院卒中绿色通道构架 卒中中心绿色通道 1 呼叫与受理 2 统一时钟 2020/1/10 1.急诊科、神经内科卒中中心信息沟通专用电话+互联网（目前我院仅能中防控网络联系。微信群联系）。用于接受急救 120、卒中中心、卒卒中防控网络 卒中中心 急诊120 急诊科 2.急诊科与卒中中心、急救120转运系统共用统一的时钟系统，从而实现全系统统一的时间标准。来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识 卒中中心绿色通道 3 绿色通道标识 给卒中患者佩戴“绿色通道抢救”字样标识，由医务人员陪护带领患者快速就诊。溶栓患者家属优先缴费或者诊间缴费，甚至先治疗后付费；如患者费用不足，即刻申请办理欠费手续，不要因为费用问题延误溶栓治疗。4 缴费 来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识 2020/1/10 卒中急救 1 急诊分诊 2020/1/10 1.急诊分诊工作必须在min内完成，由急诊分诊护士采用FAST应考虑为脑卒中，进行快速分诊量表对到诊患者进行简单评估，如发现任何一项异常，抢救”字样标识，由医务人员陪护带领患者快速就诊。,给卒中患者佩戴“绿色通道 在（2018年急性缺血性脑卒中指南中，除了FAST，还加入了晕伴呕吐；1）双眼向一侧凝视；搐。需要考虑到疑似卒中患者，需进一步评估。(4)既往少见的严重头痛、呕吐；(2)单眼或双眼视力丧失或模糊；(5)意识障碍或抽(3)眩 来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 卒中急救 急诊分诊 脑CT、检验 绿色通道 首诊评估 一般处理 静脉溶栓组 卒中中心 静脉溶栓 血管内治疗 2020/1/10 血管内治疗 急救组 静脉溶栓组 神经介入组 卒中急救 2 急诊分诊 2020/1/10 1.急诊分诊工作必须在min内完成，由急诊分诊护士采用FAST应考虑为脑卒中，进行快速分诊量表对到诊患者进行简单评估，如发现任何一项异常，抢救”字样标识，由医务人员陪护带领患者快速就诊。,给卒中患者佩戴“绿色通道 在（2018年急性缺血性脑卒中指南中，除了FAST，还加入了晕伴呕吐；1）双眼向一侧凝视；搐。需要考虑到疑似卒中患者，需进一步评估。(4)既往少见的严重头痛、呕吐；(2)单眼或双眼视力丧失或模糊；(5)意识障碍或抽(3)眩 来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 卒中急救 2 急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作。快速诊断与评估 快速诊断：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻 木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血 性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任 病灶时）；(4)排除非血管性病因（脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变）(5)脑CTMRI排除脑出血。2020/1/10 院前急救 2 快速诊断与评估 急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作。病史采集 患者出现卒中症状的时间 已知的患者最后正常的时间（觉醒后卒中、意识不清等）其他病史采集包括神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤、肿瘤、风湿免疫及妊娠史等。体格检查：评估气道、呼吸及循环功能。立即进行一般体格检查和。神经系统体格检查 体格检查 2020/1/10 卒中急救 2 快速诊断与评估 诊断 急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作。患者出现持续性的局灶神经功能缺损，排外非血管原因。脑CT排除出血。病情评估 美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）2020/1/10 卒中急救 3 一般处理 主要包括检验检查、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。同时建立静脉通道（留置针）,必要时给予吸氧。颅脑CT、常规心电图检查。即时快速血糖检测。推荐急诊血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质。（急诊血常规、血生化、凝血六项）低血糖会导致类卒中样发病。对于血糖低于3.3mmol/L的患者给予葡萄糖口服或注射。颅脑CT、快速血糖监测结果是静脉溶栓前唯一需要知晓的检查检验项目。其余项目结果无需等待。1.检验检查项目 脑CT 快速血糖检测 2020/1/10 卒中急救 3 一般处理 主要包括检验检查、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。2.循环系统监测与血压控制(1)需静脉溶栓、血管内治疗患者必须将血压控制于38的患者应给予退热措施。4.体温控制 2020/1/10 卒中急救 3 一般处理 主要包括检验检查、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。(1)血糖超过10 mmolL时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.810mmolL。(2)对于血糖低于3.3mmol/L的患者给予葡萄糖口服或注射。5.血糖 2020/1/10 卒中急救 4 溶栓评估 主要包括收集患者各项数据后评估能否静脉溶栓治疗。使用阿替普酶的静脉溶栓时间窗为3-4.5小时 其中3小时内与4.5小时内的相对禁忌症不相同。阿替普酶 尿激酶 使用尿激酶的静脉溶栓时间窗为180/100mmHg）相同 12 血小板（急性出血倾向1.7或PT15s 相同 15 48剂并致实验室指标异常（小时内使用凝血酶或Xa因子抑制APTT、限制减少至48小时 INR、TT等）来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 卒中急救 3小时内禁忌症（17条）2020/1/10 2018 变化 16 血糖22.2mmol/L 限制增加 17 颅内CT提示多叶梗死（球）1/3大脑半相同 在临床工作中，阿替普酶静脉溶栓适应症尚不可能包括所有情况，原则上无禁忌证均可接受阿替普酶静脉溶栓治疗，不过由于患者情况各异，需结合患者情况个体化考虑。来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 卒中急救 4 溶栓评估 主要包括收集患者各项数据后评估能否静脉溶栓治疗。2018年指南指出（原文）-严格意义上类卒中患者不应接受静脉溶栓治疗。但对于短时间内难以明确诊断的患者，是否进行静脉溶栓治疗需根据患者情况个体化决定。类卒中患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除了禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中患者尽早启动治疗流程，避免由于安排其他诊断性检查延误治疗，但应注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如发现证据不支持缺血性卒中的诊断，则应立即停止溶栓治疗。来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 2020/1/10 卒中急救 01 良好的科室间的协作关系，第一时间完成颅脑2020/1/10 02 首诊医师熟练的卒中03 卒中医护团队熟练的治疗及监护 04 严苛认识到时间就是大脑的意识。评估流程。CT及急诊血。流程。卒中急救 4 血管内治疗评估 主要