医嘱管理制度与规范及澄清流程一、 医嘱管理制度与规范（一） 医嘱是具有处方权的执业医师在医疗活动中下达的医学指令凡用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分钟）二） 医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱的草率作风，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行三） 医嘱种类1、 长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效2、 临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行3、 备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种1） 长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内， 须由医师注明停止时间后方为失效护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名2） 临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效四）常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出五）开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。
需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名六）长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间医师和执行护士均应签名七）更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱八）两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开九）凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，要在已打印医嘱执行单的最后一项下面划一条红线，并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名，重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏也可重新打印新的执行单凡长期医嘱单超过三张，必须重整 （十）严格执行医嘱查对制度，做到每日总对，每班查对，并在《医嘱查对登记本》上签名，发现错误应立即更正护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况十一）护士执行医嘱应及时准确，严格执行三查八对和执行人签名制度，实现“责任到人”，严防差错事故发生十二）医生只有在紧急抢救情况下方可下达口头临时医嘱，非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，双确认无误方可执行事后，医师应即刻详实补记医嘱十三）凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。
夜间备用医嘱如未执行，应用红色墨水注明“未用”字样并签名十四）一般情况下，无医师医嘱护士不得对病人做对症处理如遇患者突然变症而医师不在的紧急情况，护士在掌握病情的基础上可给予适当处理，做好记录并及时向经管或值班医师报告二、医嘱澄清流程：在执行医嘱过程中，护士应严格执行医嘱核对制度与流程一） 当患者及（或）家属提出疑问时，护士必须暂停执行医嘱，再次认真核查，确认无误，耐心给患者及家属做好解释，若其理解，护士执行医嘱，若患者及家属仍然不解，立即报告主治医生或值班医生，由其协助处理二） 若护士对医嘱有疑问或发现医嘱有误时，应立即停止执行医嘱，及时告知下达医嘱的医生，待其核查清楚（必要时向上级医师或科主任报告，进行必要的修改），确认医嘱无误，护理人员方可审核执行三） 抢救时，医生下达口头医嘱，护士必须复述一遍，双方确认无误，护士方可执行，并及时做好记录，抢救结束后，及时提醒医生补下医嘱，护理人员及时签名四） 护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改如有疑义，应与有关医师核实清楚后方可执行三、 对违反本制度及流程的医务人员，医院将按《医疗、护理、院感质量管理和持续改进实施方案》的规定对当事人及当事科室进行考核和管理。
由于违反《查对制度》产生医疗事故争议导致医院损失者，按医院《医疗纠纷防范与处理制度》管理。