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1、本文格式为Word版，下载可任意编辑公路委托单样本2022 试验委托单 试表18 工程名称 * 委托单编号 委托单位 * 送 样 人 * 取样地点 * 试验单位 新疆天宇工程检测有限公司 取样日期 年 月 日 收 样 人 试样状况描述 自然砂砾 收样日期 年 月 日 试样用途 底基层 联系电话 180* 试样（件）名称 试件规格 试样（件）编号 试样数量、质量或长度 自然砂砾 300kg 委 托 试 验 项 目 使用的标准或规范 筛分、液塑限、击实、承载比、压碎值、针片状、易溶盐 JTG E40-2022 JTJ 034-2000 XJTJ01-2022 JTG E42-2022 要求完成时间
2、： 协议评审 对使用的规范或标准： 同意 不同意 对委托的工程内容： 同意 不同意 对工程是否能完成状况： 能 否 对顾客要求的完成时间： 能 否 其他说明或协商解决的内容： 监理工程师看法 注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。 试验委托单 试表18 工程名称 * 委托单编号 委托单位 * 送 样 人 * 取样地点 * 试验单位 新疆天宇工程检测有限公司 取样日期 年 月 日 收 样 人 试样状况描述 自然砂砾 收样日期 年 月 日 试样用途 基层 联系电话 180* 试样（件）名称 试件规格 试样（件）编号 试样数量、质量或长度 自然砂砾 300kg 委 托
3、试 验 项 目 使用的标准或规范 筛分、液塑限、击实、承载比、压碎值、针片状、易溶盐 JTG E40-2022 JTJ 034-2000 XJTJ01-2022 JTG E42-2022 要求完成时间： 协议评审 对使用的规范或标准： 同意 不同意 对委托的工程内容： 同意 不同意 对工程是否能完成状况： 能 否 对顾客要求的完成时间： 能 否 其他说明或协商解决的内容： 监理工程师看法 注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。 试验委托单 试表18 工程名称 * 委托单编号 委托单位 * 送 样 人 * 取样地点 * 试验单位 新疆天宇工程检测有限公司 取样日期
4、年 月 日 收 样 人 试样状况描述 自然砂砾 收样日期 年 月 日 试样用途 路基 联系电话 180* 试样（件）名称 试件规格 试样（件）编号 试样数量、质量或长度 自然砂砾 300kg 委 托 试 验 项 目 使用的标准或规范 颗粒分析、液塑限、击实、承载比、易溶盐 JTG E40-2022 JTJ F10-2022 XJTJ 01-2022 要求完成时间： 协议评审 对使用的规范或标准： 同意 不同意 对委托的工程内容： 同意 不同意 对工程是否能完成状况： 能 否 对顾客要求的完成时间： 能 否 其他说明或协商解决的内容： 监理工程师看法 注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两
5、份。对以上内容声明同意。 试验委托单 试表18 工程名称 * 委托单编号 委托单位 * 送 样 人 * 取样地点 * 试验单位 新疆天宇工程检测有限公司 取样日期 年 月 日 收 样 人 试样状况描述 符合检测要求 收样日期 年 月 日 试样用途 *(按实际部位填写) 联系电话 180* 试样（件）名称 试件规格 试样（件）编号 试样数量、质量或长度 砂 200kg 委 托 试 验 项 目 使用的标准或规范 筛分、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度 JTG /T F50-2022 JTG E42-2022 要求完成时间： 协议评审 对使用的规范或标准： 同意 不同意 对委托的工程内容： 同意
6、 不同意 对工程是否能完成状况： 能 否 对顾客要求的完成时间： 能 否 其他说明或协商解决的内容： 监理工程师看法 注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。 试验委托单 试表18 工程名称 * 委托单编号 委托单位 * 送 样 人 * 取样地点 * 试验单位 新疆天宇工程检测有限公司 取样日期 年 月 日 收 样 人 试样状况描述 符合检测要求 收样日期 年 月 日 试样用途 *(按实际部位填写) 联系电话 180* 试样（件）名称 试件规格 试样（件）编号 试样数量、质量或长度 碎石 （5-20）mm 200kg 卵石 (20-40)mm 委 托 试 验 项 目
7、 使用的标准或规范 筛分、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度、压碎值、针片状 JTG/ F50-2022 JTG E42-2022 要求完成时间： 协议评审 对使用的规范或标准： 同意 不同意 对委托的工程内容： 同意 不同意 对工程是否能完成状况： 能 否 对顾客要求的完成时间： 能 否 其他说明或协商解决的内容： 监理工程师看法 注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。 试验委托单 试表18 工程名称 * 委托单编号 委托单位 * 送 样 人 * 取样地点 * 试验单位 新疆天宇工程检测有限公司 取样日期 年 月 日 收 样 人 试样状况描述 松散、无结块 收
8、样日期 年 月 日 试样用途 *(按实际部位填写) 联系电话 180* 试样（件）名称 试件规格 试样（件）编号 试样数量、质量或长度 水泥 P.C32.5 15kg P.O42.5 P. HSR42.5 P.O52.5 委 托 试 验 项 目 使用的标准或规范 标准稠度用水量、凝聚时间、安定性、胶砂强度 GB175-2022 生产厂家: GB748-2022 要求完成时间： 协议评审 对使用的规范或标准： 同意 不同意 对委托的工程内容： 同意 不同意 对工程是否能完成状况： 能 否 对顾客要求的完成时间： 能 否 其他说明或协商解决的内容： 监理工程师看法 注：此单由委托单位一式填写三份，
9、交试验单位两份。对以上内容声明同意。 试验委托单 试表18 工程名称 * 委托单编号 委托单位 * 送 样 人 * 取样地点 * 试验单位 新疆天宇工程检测有限公司 取样日期 年 月 日 收 样 人 试样状况描述 无锈蚀，无污染，符合检测要求 收样日期 年 月 日 试样用途 *(按实际部位填写) 联系电话 180* 试样（件）名称 试件规格 试样（件）编号 试样数量、质量或长度 钢筋原材 HPB300 8 4根 400mm HRB400 12 4根 400mm CRB550 10 4根 400mm 钢筋焊件 HRB400 12 4根 400mm 委 托 试 验 项 目 使用的标准或规范 拉伸、弯曲 GB/T228.1-2022 钢筋生产厂家: GB/T232-2022 JGJ/T27-2022 要求完成时间： 协议评审 对使用的规范或标准： 同意 不同意 对委托的工程内容： 同意
