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1、1 第十章第十章传染病学传染病学 传染病防治传染病防治 概念：传染病是由病原微生物病原微生物（病毒、立克次体、细菌、螺旋体等）和寄生虫寄生虫（原虫或蠕虫）感染人体后产生的有传染性传染性的疾病。第一节第一节传染病防治传染病防治 一、传染病的基本特征一、传染病的基本特征 1.病原体病原体：对确定传染病的诊断和流行有着重要的意义 2.传染性传染性：传染病与其他感染性疾病的主要区别 3.流行性流行性：发病率水平显著高于一般水平时称为流行 4.免疫性免疫性：无论是显性或隐性感染，都能产生特异性免疫 二、二、传染病流行过程的三个基本环节传染病流行过程的三个基本环节 只有当三个环节同时存在时，才会出现传染病
2、的传播及蔓延。三、三、传染病的主要预防措施传染病的主要预防措施 1.管理传染源管理传染源：即对有传染性的患者、病原携带者和动物宿主的管理。2.切断传播途径切断传播途径：即切断病原体传播给易感者的过程，防止传染病的扩散，消毒、隔离消毒、隔离是切断传播途径的重要措施。2 3.保护易感人群保护易感人群：即对可能受病原体威胁的人群采取免疫预防和健康教育等，增强群体对传染病的防御功能和免疫能力。四、法定传染病分类与疫情报告制度四、法定传染病分类与疫情报告制度 1.传染病的分类 根据中华人民共和国传染病防治法规定，被管理的传染病分为甲、乙、丙甲、乙、丙三类共 37 种。（1）甲类甲类传染病：包括鼠疫、霍乱
3、鼠疫、霍乱（2）乙类乙类传染病：包括传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、痢疾、肺结核、伤寒伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁菌病、淋病、梅毒淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾血吸虫病、疟疾、人感染猪链球菌病、人感染 H7N9禽流感。（3）丙类丙类传染病：包括流行性感冒流行性感冒、流行性腮腺炎腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流
4、行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。（4）对乙类传染病中传染性非典非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽肺炭疽和人感染高致病性禽流感高致病性禽流感，采用甲类甲类传染病的预防、控制措施。2.疫情报告制度 传染病报告实行属地化属地化管理。实行首诊医生负责制首诊医生负责制 1）院内诊断的传染病病例的报告卡：2）院外传染病病例报告卡：甲类甲类传染病和乙类乙类传染病中的肺炭疽肺炭疽、传染性非典非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人以及其他暴发其他暴发传染病、新发新发传染病以及原因不明的原因不明
5、的传染病疫情时：实行网络直报的实行网络直报的：2 小时内电话向当地县级疾控报告，同时传染病报告卡通过网络直报网络直报。尚未实行网络直报的尚未实行网络直报的：城镇 2 小时内、农村 6 小时内以最快的方式最快的方式向当地县级县级疾控机构报告，同时送送（寄）出传染病报告卡（寄）出传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人、按规定报告传染病的病原携带者：实行网络直报的实行网络直报的：责任疫情报告单位在诊断后应于 2424 小时内小时内进行网络报告网络报告。尚未实行网络直报的尚未实行网络直报的：责任报告单位在诊断后应于 2424 小时内寄出传染病报告卡小时内寄出传染病报告卡。第二节第二节病毒性肝
6、炎病毒性肝炎 概述 病毒性肝炎是由肝炎病毒肝炎病毒引起的，以消化道症状、肝功能异常为主要表现的一组传染病。3 从流行病学和预后方面分析，五型病毒性肝炎 基本可分为两类：临床表现 （一）急性肝炎 1）急性黄疸型肝炎：临床分为以下三期三期，总病程 24 个月。黄疸前期 黄疸前期：甲、戊型肝炎起病较急，约 80%有发热伴畏寒。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。主要有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变为 AST、ALT 升高，本期持续 57 天。黄疸期 黄疸期：尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，13 周内黄疸达高峰。部分患者有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动
7、徐缓等梗阻性黄疸表现。肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查示 ALT 和胆红素升高，尿胆红素阳性，本期持续 26 周。4 恢复期 恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续 12 个月。2）急性无黄疸型肝炎 除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。无黄疸型发病率远高于黄疸型。无黄疸型通常起病较缓慢，症状较轻，主要表现为全身乏力、食欲下降、恶心、腹胀、肝区痛、肝大、有轻压痛及叩痛等。恢复较快，病程多在 3 个月内。有些病例无明显症状，易被忽视。（二）慢性肝炎：乙型、丙型、丁型肝炎可发展为慢性肝炎。肝炎病程超过半年未愈超过半年未愈可诊断为慢
8、性肝炎。1.轻度病情较轻，症状不明显或虽有症状症状、体征，但生化指标仅 12 项轻度异常。2.中度症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。3.重度有明显或持续的肝炎症状，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他病因，无门静脉高压症状，ALT 和（或）天冬氨酸氨基转移酶（AST）反复或持续升高，白蛋白降低，球蛋白升高等；或具备重度慢性肝炎症状、体征体征，而实验室检查实验室检查白蛋白32g/L，凝血酶原活动度为 40%50%，以上 3 项检测中有 1 项达上述水平，均可诊断为重度慢性肝病。（三）重型肝炎：分为急性、亚急性、慢性重型肝炎。1）急性重型肝炎：以急性急性肝炎起病起病，2 2 周周内
9、出现极度乏力乏力，消化道症状明显消化道症状明显，迅速出现度或度以上肝性脑病肝性脑病，肝浊音界进行性缩小，黄疸黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸。出血出血倾向明显，一般无腹水。凝血酶原活动度低于凝血酶原活动度低于 40%40%。2）亚急性重型肝炎：起病 15 日至 24 周内，有明显消化道症状，极度乏力，黄疽迅速加深，重度腹胀，可出现腹水或脑病，血清总胆红素大于 10 倍正常值上限或每日上升17.1mol/L，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者。3）慢性重型肝炎：临床表现与亚急性重型肝炎相同，但有慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒携带史及严重的肝功能损害史肝功能损害史。病史病史 乏力乏力
10、消化道消化道症状症状 黄疸黄疸 腹水腹水 出血出血 肝性脑病肝性脑病 急性重型肝炎 急性起病，2 2 周周内内 极度 明显 急剧加深；或很浅，尚未出现 一般无 出血倾向明显；凝血酶原活动度凝血酶原活动度低于低于 40%40%迅速出现度或度以上 亚急性重型肝炎 2 22424周周 极度 明显 迅速加深；血清总胆红素大于 10 倍正常值上限或每日上升17.117.1mol/Lmol/L 腹胀、腹水 凝血酶原活动度凝血酶原活动度低于低于 40%40%可有 慢性重型肝炎 肝功能损害史 极度 明显 迅速加深 腹胀、腹水 可有 肝衰竭肝衰竭：多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄合成、解毒、排
11、泄和生物转化生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍凝血机制障碍和黄疸黄疸、肝性脑病、腹水肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在我国引起肝衰在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒）。竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒）。“肝衰竭前期”诊断标准为：5 重型肝炎（肝衰竭）（四）淤胆型肝炎淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度60%或应用维生素 K 肌注后一周可升至 60%以上，血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，
12、黄疸持持续续 3 3 周以上周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。（五）肝炎肝硬化：肝硬化是许多慢性肝病发展的共同结果，肝硬化是指肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。肝脏代偿情况分类 期别 肝衰表现 症状、体征 实验室检查 代偿性肝硬化 早期 无 轻度乏力、食欲下降、腹胀；可有门静脉高压症，如轻度食 管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血 血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，凝血酶原活动度多大于 60%。血清 ALT 及 AST 轻度升高，AST 可高于 ALT，谷氨酰转肽酶可轻
13、度升高 失代偿性肝硬化 中晚期 有 腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。明显黄疸 清白蛋白35g/l，A/G1.0，胆红素35mol/l，ALT 和 AST 升高，凝血酶原活动度60%按肝脏炎症活动情况分类 临床表现 实验室检查 活动性肝硬化 慢性肝炎的临床表现依然存在；肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压症 ALT 升高，黄疸、白蛋白水平下降 静止性肝硬化 肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症 ALT 正常，无明显黄疸，血清白蛋白水平低 6 慢性 HBV 携带者 隐匿性慢性乙型肝炎 注：另约 20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除 HBV-DNA 阳性外，其余 HB
14、V 血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。诊断要点（一）流行病学资料 甲型和戊型肝炎病前可有不洁饮食史，如未煮熟海产如毛蚶、蛤蜊及饮用污染水。甲肝多见于儿童。戊肝多见于成年人。乙型、丁型及丙型肝炎病前可有输血或血制品史、手术史及注射史，或与病人有生活密切接触史。7（二）临床表现 （三）实验室检查 1.肝功能检查（1）血清转氨酶升高，急性者可高达正常高限 10 倍以上，慢性增高者多在 2 倍以上。（2）血清胆红素可增高到 171200mol/L 以上，无黄疸者可不高。（3）血清 ALP（碱性磷酸酶）：肝胆系统阻塞性疾病，不论是肝内、外的病因，ALP 均可升高。各型肝炎时
15、 ALP 也可升高。（4）血清 A（白蛋白）：在慢性、重型、肝硬化可有不同程度降低，同时可伴有 A/G（球蛋白）比例下降。2.病原学诊断：检测各型肝炎病毒的抗原抗体系统和病毒基因。甲型肝炎：乙型肝炎：8 注：低滴度抗 HDV-IgG 有可能为过去感染。不具备临床表现，仅血清 HBsAg 和 HDV 血清标记物阳性时，可诊断为无症状 HDV 携带者。戊型肝炎急性肝炎患者，下列之一 注：抗 HEV-IgM 阳性可作为诊断参考，但需排除假阳性。3.其他化验检查血常规、尿常规、凝血酶原活动度等。（四）鉴别诊断 1.其他原因引起的黄疸（如溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸）2.其他病原微生物引起的肝损伤 3.药
16、物性肝损伤 4.酒精性肝炎 5.自身免疫性肝炎 处理要点 1.急性肝炎（1）甲型肝炎：早期发现传染源并予以隔离，隔离期自发病日算起共隔离期自发病日算起共 3 3 周周。主要采取支持与对症治疗支持与对症治疗。密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情，若出现病情转重，应及时按重型肝炎处理。（2）乙型肝炎：应区别是急性乙型肝炎抑或是慢性乙型肝炎急性发作，前者处理同甲型肝炎，后者按慢性乙型肝炎治疗。（3）丙型肝炎：确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病毒治疗。（4）丁型肝炎：同乙型肝炎治疗。（5）戊型肝炎：同甲型肝炎治疗。2.慢性肝炎（1）合理的休息和营养。（2）抗病毒治疗：目前抗 HBV 药物分为干扰素类及核苷类药物。抗HCV 治疗：干扰素加利巴韦林联合治疗。（3）调节免疫。（4）改善和恢复肝功能。（5）抗纤维化治疗。3.重型肝炎急性、亚急性、慢性重型肝炎治疗原则基本相同。减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗多种并发症。根据病情给予脱氨、补充支链氨基酸、防治脑水肿及支持治疗。对于消化道出血、电解质紊乱、肝肾综合征、感染均需及时予以对症处理。4.淤胆型肝炎苯巴比妥片、考来烯胺片等均
