休克 -张娟湘雅医院急诊科

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1、湘雅医院急诊科湘雅医院急诊科 张娟张娟 休休 克克 休克（休克（ShockShock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱、炎症介质产生和器官功能受损的综合征休克是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障休克是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的序贯性的过程碍至衰竭的序贯性的过程休休 克克病因分类 病理生理 机制 实验室 辅助检查 治 疗 临床特点 诊 断 鉴别诊断 休休 克克 概概 述述病因病因v血容量不足 v创伤v感染v过敏v心源性因素 v内分泌性因素v神经源性因素 分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血

2、 流流 动动 力力 学学 分分 类类 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 分分 类类v按休克时血流动力学的特点分类v低动力型休克（低排高阻型休克或冷休克），其血流动力学特点是心输出量降低，总外周阻力增高。低

3、血容量性、创伤性、心源性休克。v高动力型休克（高排低阻型休克或暖休克），血流动力学特征是心输出量增高，总外周阻力降低。常见于革兰阳性球菌感染性休克。病理生理机制病理生理机制 病理生理改变病理生理改变微循环收缩微循环收缩微循环淤血微循环淤血微血栓和微血栓和DIC释放释放儿茶酚胺儿茶酚胺醛固酮醛固酮抗利尿激素抗利尿激素血管活性肽血管活性肽细胞膜功能障碍细胞膜功能障碍炎症介质释放炎症介质释放内皮细胞损伤内皮细胞损伤再灌注损伤再灌注损伤MODS心肌抑制心肌抑制肺泡塌陷肺泡塌陷脑水肿脑水肿少尿少尿肝功能下降肝功能下降肠粘膜屏障肠粘膜屏障受损受损微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放

4、炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克病理生理机制病理生理机制 始动环节始动环节休克早期休克早期全身小血管持续痉挛收缩，全身小血管持续痉挛收缩，全身小血管持续痉挛收缩，全身小血管持续痉挛收缩，组织灌注量减少，组织灌注量减少，组织灌注量减少，组织灌注量减少，出现少灌少流，微循环缺血缺氧。出现少灌少流，微循环缺血缺氧。出现少灌少流，微循环缺血缺氧。出现少灌少流，微循环缺血缺氧。休克期休克期微循环血管运动功能紊乱，微血管收缩性逐渐减退，微循环血管运动功能紊乱，微血管收缩性逐渐减退，微循环血管运动功能紊乱，微血管收缩性逐渐减退，微

5、循环血管运动功能紊乱，微血管收缩性逐渐减退，血流缓慢，微循环处于淤滞状态血流缓慢，微循环处于淤滞状态血流缓慢，微循环处于淤滞状态血流缓慢，微循环处于淤滞状态，微循环灌多流少，微循环灌多流少，微循环灌多流少，微循环灌多流少休克晚期休克晚期微血管麻痹性扩张，微循环血流停止，不灌不流微血管麻痹性扩张，微循环血流停止，不灌不流微血管麻痹性扩张，微循环血流停止，不灌不流微血管麻痹性扩张，微循环血流停止，不灌不流，大量，大量，大量，大量的微血栓形成，凝血因子、血小板大量消耗，纤溶亢进的微血栓形成，凝血因子、血小板大量消耗，纤溶亢进的微血栓形成，凝血因子、血小板大量消耗，纤溶亢进的微血栓形成，凝血因子、血小

6、板大量消耗，纤溶亢进病理生理机制病理生理机制 分期分期原原 始始病病 因因有效循环有效循环血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环微循环淤淤 滞滞微循环微循环衰衰 竭竭细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性低血压低血压失代偿性失代偿性低血压低血压顽固性顽固性低血压低血压MOF休克休克期期休克休克期期休克休克期期病理生理机制病理生理机制 分分 期期血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制病理生理机制临床特点临床特点 分期分期根据临床表现根据临床表现休克早期休克早期 休克进展期休克进展期 交感神经兴奋及非重要器官灌注减少焦虑不安、出汗、皮肤苍白心动过速、血压可正常或稍高尿量轻度

7、减少心、脑以外的其他重要器官低灌注紫绀和焦虑不安等低氧血症的表现脉搏细速、血压下降、尿量减少代谢性酸中毒、DIC临床特点临床特点 分期分期休克晚期休克晚期出现心、脑低灌注表现意识障碍顽固性低血压心肌缺血及严重心律失常临床特点临床特点 分分 级级【血血血血 常常常常 规规规规 尿、便常规尿、便常规尿、便常规尿、便常规 血血血血 生生生生 化化化化 实验室检查实验室检查其他其他其他其他判断判断判断判断各脏器功能各脏器功能各脏器功能各脏器功能 判判判判 断断断断 肾功能肾功能肾功能肾功能 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血RBC/HbRBC/Hb测定：测定：测定：测定：失血性休克诊断失血性休克

8、诊断失血性休克诊断失血性休克诊断WBCWBC计数计数计数计数/分类分类分类分类:感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克诊断凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能血气分析血气分析血气分析血气分析微生物检查微生物检查微生物检查微生物检查辅助检查辅助检查X X线检查线检查 心电图心电图 血流动力学血流动力学 微循环检查微循环检查 CVPCO PCWP 监测监测 一般监测一般监测精精 神神 状状 态态皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽泽血血 压压脉脉 率率尿尿 量量中心静脉压中心静脉压（5-12cmH2O）监测监测 特殊监测特殊监测 休休 克克特特特特 殊殊殊殊 监监监监 测测测测胃肠粘膜内胃

9、肠粘膜内pH值值 心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血动脉血乳酸分析乳酸分析DIC检测血气分析血气分析肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(6-15mmHg)休 克诊 断标 准诊诊 断断1、有休克的诱因、有休克的诱因2、意识障碍、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀发绀;尿量尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏、脉搏100次分或不能触及次分或不能触及6、脉压、脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降、原高血压者收缩压较基础水平下降305、收缩压、收缩压90mmHg不典型不典型原发病原发病 不典型心肌梗死不典型心肌梗死呼吸困难、

10、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断老年患者老年患者/免疫功免疫功能低下能低下严重感染体温不升白细胞数不高诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早早 期期表表 现现诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断血尿素氮血尿素氮血糖血糖肌钙蛋白肌钙蛋白乳乳 酸酸肌肌 酐酐血小板血小板凝血因子凝血因子胆红素胆红素酶学生化酶学生化CVPCVPFDPFDPPAWPPAWP早期器官早期器官功能障碍功能障碍休休休休 克克克克各种类型各种类型各种类型各种类型区区区区 分分分

11、分体质性体质性体质性体质性低血压低血压低血压低血压体位性体位性体位性体位性低血压低血压低血压低血压 鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断v低血容量性休克 有明显的内、外出血或失液原因v感染性休克 有感染依据,大多数可找到感染病灶，如肺炎、暴发性流脑、中毒型菌痢，但个别败血症不易找到明确的病变部位。v心源性休克 有基础心脏疾病的同时出现收缩压降至80mmHg持续30分钟以上，并有心脏排血指数显著下降；有末梢灌注不良的表现。v过敏性休克 有明显的致敏因素，在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。（1）皮肤潮红、瘙痒，荨麻疹和(或)血管神经性水肿；（2）喷嚏、水样鼻涕、刺激性咳嗽，腹痛、腹泻（

12、3）呼吸道阻塞症状 喉头水肿、分泌物增加、支气管痉挛v神经源性休克 外伤所致剧痛、脊髓损伤、药物麻醉休休克克治治疗疗 去除原因、诱因去除原因、诱因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代谢恢复正常代谢 治 疗 治疗原则治疗原则1 1 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动仰卧头低位仰卧头低位下肢抬高下肢抬高20-30有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度2 23 34 4治疗治疗 一般措施（一般措施（1 1）5 5留置导尿管留置导尿管监

13、测尿量监测尿量建立静脉通道建立静脉通道 补充血容量补充血容量改善低氧血症改善低氧血症呼吸支持呼吸支持抗感染抗感染纠正酸中毒纠正酸中毒营养支持营养支持6 67 78 8治疗治疗 一般措施（一般措施（2 2）多巴胺多巴胺轻、中度休克：轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)异丙肾异丙肾上腺素上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治疗治疗 血管活性药物血管活性药物去甲肾去甲肾上腺素

14、上腺素重度、极重度感染性休克：重度、极重度感染性休克：4-8g/min肾肾 上上腺腺 素素过敏性休克：过敏性休克：0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注间羟胺间羟胺与多巴胺联用，与多巴胺联用，100200g/min治疗治疗 血管活性药物血管活性药物糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 感染性休克感染性休克 过敏性休克过敏性休克 氢化可的松氢化可的松 300-500mg/d300-500mg/d，3 35 5日日其他药物其他药物纳洛酮纳洛酮纳洛酮纳洛酮 0.4 0.4 0.8mg 0.8mg 静注静注 1.6mg1.6mg500ml500ml液静滴液静滴治疗治疗 其他药物其他药物1纠正水、电解质

15、及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗血液净化治疗2补充容量前提下补充容量前提下使用强效利尿剂使用强效利尿剂合并有脑水肿可合并有脑水肿可使用脱水剂使用脱水剂治疗治疗 防治并发症及防治并发症及MODS MODS 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅持续吸氧持续吸氧持续吸氧持续吸氧 机械通气机械通气机械通气机械通气急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭治疗治疗 防治并发症和防治并发症和MODSMODS 降低颅内压降低颅内压降低颅内压降低颅内压使用呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂脑代谢活化剂脑代谢活化剂脑代

16、谢活化剂加强支持疗法加强支持疗法加强支持疗法加强支持疗法安定、苯巴比妥安定、苯巴比妥治疗治疗 防治并发症及防治并发症及MODSMODS 脑水肿治疗脑水肿治疗抗血小板凝集抗血小板凝集抗血小板凝集抗血小板凝集改善微循环改善微循环改善微循环改善微循环应用肝素应用肝素应用肝素应用肝素补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子处理并发症处理并发症处理并发症处理并发症溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 治疗治疗 防治并发症和防治并发症和MODSMODS DICDICDICDIC治疗治疗治疗治疗低血容量性休克低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克心源性休克 Cardiac shock感染性休克感染性休克 Septic shock 过敏性休克过敏性休克 Anaphylactic shock神经源性休克神经源性休克 Neurogenic shock休克休克ShockShock 各类休克特点及急救各类休克特点及急救血浆丢失血浆丢失失失 血血脱脱 水水严重创伤严重创伤其其 他他病病 因因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克-失血量估