《2020年全科主治专业知识讲义1201》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2020年全科主治专业知识讲义1201（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 第十二章第十二章常见急症与急救常见急症与急救 内容 01.心搏骤停与心肺复苏 02.现场急救基本技术 03.休克 04.急性呼吸衰竭 05.急性呼吸困难 06.急性呼吸窘迫综合征 07.自发性气胸 08.大咯血 09.急性上消化道出血 10.癫痫持续状态 11.昏迷 12.急性中毒 13.电击伤 14.中暑 15.淹溺 16.意外伤害 急性中毒 1.急性中毒总论 2.急性一氧化碳中毒 3.有机磷类农药中毒 4.镇静催眠药物中毒 5.急性酒精中毒 6.细菌性食物中毒 0101心搏骤停与心肺复苏心搏骤停与心肺复苏 一、概述一、概述 心脏骤停心脏骤停是指心脏泵血功能的突然停止，引起全身组织严重缺
2、血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢救可危及生命。心源性心脏骤停心源性心脏骤停的最常见病因是冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病。二、诊断要点二、诊断要点 1.主要条件（1）意识突然丧失。（2）大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失。仅此两条即可确诊为心脏骤停。2.其他条件（1）呼吸断续或停止。（2）面色苍白或发灰或发绀。（3）瞳孔散大。3.心电图（1）心室颤动:为最常见类型。（2）心室静止:心室肌完全丧失收缩活动，呈静止状态。心电图表现为一直线或仅有心房波，多在心脏骤停 35 分钟时出现。（3）心电-机械分离:为心室肌缓慢断续出现的不完整收缩。2 三、处理要点三、处理要点（一）基础生命支持 1.判断
3、心脏骤停判断心脏骤停 意识丧失同时伴有颈动脉搏动消失者应立即开始现场复苏抢救。2.安置复苏体位安置复苏体位 取仰卧位，背垫硬板。搬动病人应整体翻转，尤其有颈椎伤者，应防止颈部扭曲。3.心肺复苏的 CAB 步骤（1）胸外心脏按压（胸外心脏按压（C C）：胸骨中下 1/3 交界处或两乳头连线中点的胸骨上，成人按压深度 56cm，频率 100120 次/分。（2）开放气道（A）：擦拭清除口腔中的异物或呕吐物、取出义齿。仰头举颏法、双手托颌法。（3）口对口人工呼吸（B）：“一看二听三感觉”即看病人有无呼吸运动、听病人口鼻有无气流声、用面颊部感觉病人有无气体呼出。每次约 1.5s，吹气量 500600m
4、l。4.心前区捶击主要用于 1 分钟内目击心搏骤停或心电监测有心室颤动两种情况，此法有时可中止室颤而复律。方法是:将左手掌置于胸外心脏按压部位，右手握“空心拳头”，在距左手背 1 尺左右高度，以中等力量垂直向下迅速捶击 1 次。5.单人复苏操作先进行 30 次胸外按压，后行口对口人工呼吸 2 次，以后按 30:2 做胸部按压与口对口人工呼吸，反复进行。以按压-通气比率 30:2 为一个循环周期，在连续做五个周期（约 2 分钟）后，重3 新评估病人的呼吸、循环体征。6.心肺复苏的有效指标（1）可触摸到颈动脉搏动。（2）面色由发绀转为红润。（3）出现自主呼吸，瞳孔由大变小，对光反射恢复。7.终止抢
5、救的标准（1）心肺复苏成功。（2）脑死亡：深昏迷，对痛无反应，无自主活动；自主呼吸停止；瞳孔散大、固定；脑干反射消失；脑电图平波。（3）经充分的复苏 30 分钟以上，无心电活动者。（二）进一步生命支持 以达到救命和恢复中枢神经系统功能为目的。1.建立人工气道建立人工气道 气管内插管、环甲膜穿刺及气管切开。2.复苏用药复苏用药首选静脉给药，也可采用气管滴入法（肾上腺素、利多卡因、阿托品等）。心内注射给药目前不主张。3.心脏电击除颤心脏电击除颤是终止心室颤动的最有效方法终止心室颤动的最有效方法，有条件应尽早应用。单向波除颤器首次电击能量选择 360J，双向波除颤器首次电击能量选择为 200J，其后
6、选用相同或更多剂量。持续心肺复苏、纠正缺氧和酸中毒、静脉注射肾上腺素可提高除颤成功率。（三）延续生命支持及脑复苏 1.维持正常循环功能维持正常循环功能 要有正常或偏高的动脉压，以保证脑灌注和脑内血流再通。2.维持呼吸功能维持呼吸功能主张采用机械通气、吸入较高浓度氧。3.以头部为重点的全身低温疗法以头部为重点的全身低温疗法 可选用冰袋或冰帽降温。4.脱水疗法脱水疗法20%甘露醇（125250ml 静滴）降低颅内压；如与速尿（2040mg 静注）联合使用，脱水降颅压效果更为明显。5.皮质激素的应用皮质激素的应用首选药为地塞米松。6.应用促进脑细胞代谢药物应用促进脑细胞代谢药物ATP、辅酶 A、细胞
7、色素 C 等“能量合剂”。四、转诊事项四、转诊事项 转诊前须与有关医院联系，并向家属交代好病情，途中在不中断抢救情况下，力求平稳、快速，病人取平卧位，头顶部的朝向应与车辆前进的方向相反，以保证脑部血供。随车备好抢救药品和必要器械，随时应付可能发生的意外。0202现场急救基本技术现场急救基本技术 一、概述一、概述 院外现场急救院外现场急救是急救的第一步，其任务任务是对事故或发病现场的伤病员进行紧急、简要、正确、合理的处理，建立有效的呼吸与循环，维持伤病员的生命，避免继发性损伤，有效控制死亡和残疾率，并尽快使伤病员脱离现场，转运到附近的医疗单位进行确定性的救治。4 院外现场急救和途中急救即为初步急
8、救。院外现场急救和途中急救即为初步急救。二、处理要点二、处理要点 创伤急救基本技术 处理原则为“先救命、后治伤”。处理原则为“先救命、后治伤”。1.止血（1）包扎和加压包扎止血：全身小血管或毛细血管受损的表浅伤口。（2）指压止血：用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运。（3）加垫屈肢止血：出血量较大，而无骨折的上下肢损伤者，应用时需注意肢体远端的血液循环。（4）填塞止血：用于伤口深、大，出血多，组织损伤严重的应急处理。用纱布、敷料等堵塞伤口内，外边再用加压包扎。（5）止血带止血：用于四肢大血管损伤，结扎部位上肢应在上臂上 1/3 段，下肢应在大腿中、下 1/3交界处，止血带持续时间一般不超过
9、 23 小时，且每隔 40 分钟松解一次，故应注明上止血带时间。注：止血带要选用充气止血带或弹性较好的橡皮管或橡皮带。2.包扎 最常用的是卷轴绷带包扎法卷轴绷带包扎法。包扎方向应自下而上，由左向右，自远心端向近心端包扎，以助静脉血液回流。包扎四肢应暴露出指或趾，以便观察外周血运和感觉。如腹部伤口有脏器脱出（如肠、网膜等），不要将脱出物送回腹腔，而用敷料盖上，扣上容器，再做腹部包扎。3.固定 骨折固定应遵循以下原则:外固定范围应超过骨折上下相邻的两个关节；应在骨隆起处垫好棉垫，以防擦伤、压伤皮肤；固定时应将指（趾）端外露，以便观察血液循环。4.搬运（1）脊柱伤伤员：一人牵头，保持头与躯干成直线。
10、（2）腹腔脏器脱出伤员：用清洁碗扣住内脏，包扎固定后保持仰卧位，屈曲下肢，做好腹部保温后转送。（3）昏迷伤员：仰卧或侧卧，头偏向一侧，保证呼吸道通畅。（4）骨盆伤伤员：用三角巾将骨盆作环形包扎，仰卧，双膝略弯曲，其下加垫。5 0303休休克克 一、概述一、概述 休克休克是指由于各种严重致病因素（如感染、创伤、低血容量、心源性及过敏等）引起神经-体液因子功能失调与急性循环功能不全，导致有效循环血量急剧减少，全身组织、器官微循环灌注不良，使组织代谢紊乱和细胞受损为特征的临床综合征。分类分类：低血容量性、分布性、心源性、外周阻塞性休克。感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、过敏性休克、神经源性休克
11、，其中最常见的是感染性休最常见的是感染性休克。克。二、诊断要点二、诊断要点 临床特征 1.休克早期休克早期血压变化不明显，常有交感神经兴奋的症状或体征，如心率加快、呼吸增粗、焦虑或激动、头晕、恶心、呕吐等。2.休克中期休克中期多表现为神志淡漠、迟钝，严重者可出现昏迷。血压明显降低，脉快而弱，浅表静脉萎陷，明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少甚至无尿。3.休克晚期休克晚期昏迷，血压极低或测不到，对升压药不敏感，可伴皮肤、黏膜及内脏出血，常合并多脏器功能衰竭（如呼吸、循环、肝、肾衰竭、应激性溃疡等）。诊断指标 1.有诱发休克的病因。2.意识障碍。3.脉细速（100 次/分），或不能触到。4.四肢湿冷，皮
12、肤出现花纹，黏膜苍白或发绀，尿量30ml/h 或尿闭。5.收缩压80mmHg。6.脉压20mmHg。7.原有高血压者，收缩压较原水平下降 30%以上。凡符合上述第 1 项，以及第 2、3、4 项中的 2 项和 5、6、7 项中的 1 项者即可诊断。三、处理要点三、处理要点 治疗目的 主要是恢复组织灌注。主要是恢复组织灌注。1.首先明确引起休克的原因及加重因素。2.有条件可行血流动力学监测。动脉压监测、中心静脉压和肺毛细血管楔压监测、尿量监测、心排出量和心脏指数、心电图监测、观察外周循环灌注、动脉血气分析等。一般措施 1.体位体位 仰卧头低位，下肢抬高 1520，有利于静脉回流，保证脑部供血。昏
13、迷者头偏向一侧。2.维持呼吸道通畅、给氧维持呼吸道通畅、给氧 鼻导管、正压给氧或高浓度面罩给氧。3.保持正常体温保持正常体温 注意保温及有效的降温。4.镇静镇静需要时可使用镇静剂，避免过多搬动。积极消除病因 处理原发病处理原发病是抗休克的先决条件。应根据不同病因采取不同措施。如感染性休克应抗感染；需要外科手术者应果断进行手术（如控制内脏大出血、整复肠扭转、切除坏死肠管、修补消化道穿孔、引流脓液等）。6 补充血容量补充血容量 各类休克均存在相对或绝对的血容量不足，故扩容是抗休克的基本措施扩容是抗休克的基本措施。1.迅速建立静脉通路迅速建立静脉通路 必要时建立 23 条静脉通路或行中心静脉插管或静
14、脉切开。2.液体的选用液体的选用 生理盐水或复方氯化钠；高渗盐水；低分子右旋糖酐；血代或血定安；全血、血浆或成分输血；白蛋白。3.输液量的掌握原则输液量的掌握原则“需多少、补多少”。休克愈深、时间愈长，扩容量愈大。一般可根据监测指标来调整。4.血容量补足的指标（1）血压回升，脉压增大。（2）脉搏速率逐渐下降，搏动有力。（3）意识（反映脑组织灌流）逐渐清楚，反应良好。（4）尿量（反映内脏灌流）稳定在 30ml/h 以上。（5）肢体温度及色泽（反映体表灌流）改善，四肢变温，皮肤红润、无汗，甲床无发绀，胸骨部皮肤指压阴性。心血管药物的应用心血管药物的应用 1.血管收缩剂 可提升血压，但组织灌流并无改
15、善，需慎重应用。常用药物有去甲肾上腺素、肾上腺素等。多巴胺多巴胺是最常用的血管收缩剂，其药理作用与剂量有关药理作用与剂量有关。小剂量小剂量时可增强心肌收缩力和增加心排出量，并扩张肾和胃肠等内脏器官血管；大剂量大剂量时则增加外周血管阻力。抗休克时主要采用其对心脏和内脏血管的作用，故宜采用小剂量。2.血管扩张及胆碱能受体阻滞剂血管扩张及胆碱能受体阻滞剂 适用于:冷休克；长时间大剂量使用血管收缩剂而血压回升不好；伴心动过缓或度房室传导阻滞的心源性休克。常用药物有多巴胺、异丙肾上腺素、酚妥拉明、硝普钠、山莨菪碱等。3.3.强心剂强心剂 用于扩容已足而动脉压低、中心静脉压高者。可用毛花苷丙静注，有禁忌时
16、可选用多巴酚丁胺。其他处理 1.纠正酸中毒纠正酸中毒早期因过度换气可有呼吸性碱中毒，随着休克加深，无氧代谢加强，逐渐变成代谢性酸中毒。可选用 5%碳酸氢钠。2.激素激素在严重感染和感染性休克患者，可考虑应用小剂量糖皮质激，一般宜选择氯化可的松，每日补充量不超过 800mg，分为 34 次给予，持续时间不超过一周，当患者不再需要血管升压药是建议停用。3.预防并发症及多脏器功能衰竭预防并发症及多脏器功能衰竭为预防应激性溃疡可静滴 H2受体拮抗剂。四、过敏性休克四、过敏性休克 过敏性休克过敏性休克是一种严重的过敏反应。临床上可见烦躁、弥散性荨麻疹或水肿、背痛、气阻感、咳嗽、支气管痉挛或喉水肿，严重者有低血压、意识丧失、瞳孔散大、大小便失禁和惊厥等，可引起病人突然死亡。紧急处理：紧急处理：是立即脱离过敏原，保持气道通畅，吸氧，无呼吸者气管插管；喉头水肿者或气道梗阻无法插管者，立即行气管切开术。静脉用药首选肾上腺素肾上腺素。0404急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 一、概述一、概述 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能的严重障碍，以致不能进行有效的气体交换而7 导致全身缺氧和（或）二氧化碳潴
