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1、急腹症的鉴别诊断与临床思维急腹症的鉴别诊断与临床思维北京协和医院北京协和医院 急诊科急诊科一、概述一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。二、急腹症的概念及分类二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃
2、肠功它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。快、病情重、变化多、病因复杂的特点。1.按学科分类（四类）：按学科分类（四类）：内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症2按病变性质分类（六类）：按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真
3、性急腹症）（非真性急腹症）腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。过内脏神经和脊神经两个方面来表达。三、腹痛的生理学基础要点三、腹痛的
4、生理学基础要点内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。稍受到强烈刺激。腹痛的生理学基础要点凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、
5、系膜或韧带的索引、实质性脏器膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。有时是剧烈的内脏痛。腹痛的生理学基础要点刺激所产生的冲动沿脏器的传入神刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。如胃是胸如胃是胸79节段，而胆囊主要是来自节段，而胆囊主要是来自胸胸89节段二者在临床上常常难于区别，节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎
6、疼痛常诊断为慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病胃病”。腹痛的生理学基础要点四、腹痛的分类与临床特点四、腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。反应的警戒信号。1按神经支配、传导途径不同分类：按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：（又称体干性腹痛、体性痛）：腹腹部脊神经受刺激部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏性腹痛：内脏神经受刺激内脏神经受刺激感应性腹痛感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病
7、变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（敏或疼痛区称为海德氏带（Heads Zones）。）。躯体性腹痛的特点：躯体性腹痛的特点：痛阈较低、痛觉敏感痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确定位明确 植物神经反射缺如或少见植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。体格检查特点是肌紧张、反跳痛。内脏性腹痛的特点：内脏性腹痛的特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感症
8、、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射常伴有植物神经反射,体格检查特点为压体格检查特点为压 痛或深压痛。痛或深压痛。2按引起的病变部位不同分为：按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）3按疼痛的性质和主观感觉不同分为：按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛阵发性腹痛 持续性腹痛持续性腹痛 持续性伴阵发性加重持续性伴阵
9、发性加重 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛烧灼样腹痛 刀割样腹痛刀割样腹痛 顶钻样腹痛顶钻样腹痛 搏动性腹痛搏动性腹痛 胀痛胀痛 钝痛（隐痛）钝痛（隐痛）五、急腹症的诊断方法五、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应准：指在选择治疗方法时，
10、一定要掌握好适应证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。满意。快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。最后治疗效果。急腹症具有发病急、病情复杂多变、病急腹症具有发病急、病情复杂多变、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早情重的特点，能否及时正确诊断，
11、尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、准确、或生命安危。因此要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过份依赖复杂的检查。安全的原则，不要过份依赖复杂的检查。诊断方法及要点：诊断方法及要点：1收集病史是打开诊断门户的钥匙收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：要求：对病人热情，取得病人信任和配合对病人热情，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。真实而又重点突出。内容：内容：一
12、般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻婚姻主诉和现病史；主诉和现病史；既往史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛。而重点是腹痛。有无先驱症状，因为内科急腹症常先有发热、呕吐而有无先驱症状，因为内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现发热等。发热等。腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单纯描述为腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单纯描述为“突然突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔急性腹的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与
13、急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，虽然这段时间有时是很短暂的。虽然这段时间有时是很短暂的。可能的诱发因素：多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈可能的诱发因素：多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈活动等。活动等。腹痛起病情况腹痛起病情况一般情况腹痛起始和最明显的部位，往一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断。位置，可作出病变所在器官的初步判断。并应注意仔细询问有无转移性
14、疼痛，放并应注意仔细询问有无转移性疼痛，放射性疼痛。射性疼痛。局限性？泛发性？局限性？泛发性？具体的部位（指局限性的）？具体的部位（指局限性的）？最痛的部位？疼痛开始的部位？最痛的部位？疼痛开始的部位？腹痛部位腹痛部位胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔胆囊穿孔胆囊穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎肠梗阻肠梗阻肠系膜血栓肠系膜血栓腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂全腹痛全腹痛 胃穿孔胃穿孔胃穿孔胃穿孔 膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿 脾破裂、脾梗塞脾破裂、脾梗塞脾破裂、脾梗塞脾破裂、脾梗塞 左肾结石左肾结石左肾结石左肾结石 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 左下肺炎左下肺炎左下肺炎左下肺炎
15、胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎 脾区综合征、脾周围炎脾区综合征、脾周围炎脾区综合征、脾周围炎脾区综合征、脾周围炎左上腹痛左上腹痛胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎胃痉挛胃痉挛胃痉挛胃痉挛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒上腹痛上腹痛 急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎 胆道蛔虫症胆道蛔虫症胆道蛔虫症胆道
16、蛔虫症 胆石症胆石症胆石症胆石症 十二指肠球部溃疡穿孔十二指肠球部溃疡穿孔十二指肠球部溃疡穿孔十二指肠球部溃疡穿孔 右肾结石右肾结石右肾结石右肾结石 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿 肝脓疡肝脓疡肝脓疡肝脓疡 右下肺炎右下肺炎右下肺炎右下肺炎 胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎右上腹痛右上腹痛肠蛔虫症肠蛔虫症肠痉挛肠痉挛急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期肠梗阻肠梗阻局限性肠炎局限性肠炎慢性腹膜炎慢性腹膜炎脐周痛脐周痛 附件炎附件炎附件炎附件炎 左输尿管结石左输尿管结石左输尿管结石左输尿管结石 乙状结肠扭转乙状结肠扭转乙状结肠扭转乙状结肠扭转 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 左侧腹股沟嵌顿疝左侧腹股沟嵌顿疝左侧腹股沟嵌顿疝左侧腹股沟嵌顿疝 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 菌痢菌痢菌痢菌痢 阿米巴性结肠穿孔阿米巴性结肠穿孔阿米巴性结肠穿孔阿米巴性结肠穿孔 结肠癌结肠癌结肠癌结肠癌左下腹痛左下腹痛 急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎 局限性肠炎局限性肠炎局限性肠炎局限性肠炎 右侧输尿管结石右侧输尿管结石右侧
