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1、1 章节名称 知识点名称（细目/节）高血压病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高脂血症 慢性肺源性心脏病 心力衰竭 心律失常 心肌炎与心肌病 心脏瓣膜病 心血管疾病 感染性心内膜炎 知识点一：高血压病知识点一：高血压病【概述】高血压病又称原发性高血压，以区别有明确病因导致的继发性高血压。在未服用抗高血压药的情况下，成年人收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg，并持续该状态者即可诊断。发病的主要危险因素有：超重、膳食高钠低钾、长期大量吸烟、中度以上饮酒、体力活动减少、生活节奏紧张及遗传等因素。长期高血压得不到理想控制，极易造成左心室肥厚和左心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管
2、疾病以及肾功能不全等并发症，伴糖尿病的患者其危险明显增高。分类 收缩压 舒张压 正常血压 130 85 正常高值血压 130139 8589 1 级高血压 140159 9099 2 2 级高血压 160 100 血管危险因素 靶器官损害 伴发临床疾病（1）高血压（2）男55 岁；女65岁（3）吸烟（4）糖耐量受损（餐后2h 血糖 7.811.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.16.9mmol/L）（1）左心室肥厚：（SV1RV5）3.8mV（2）超声心动图左心室质量指数 LVMI：男115g/m2，女95g/m2（3）颈动脉超声颈动脉内中膜厚度 IMT0.9mm 或动脉粥样斑块（1）脑
3、血管病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作（2）心脏疾病：心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭、房颤（3）肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损包括：1）估算的肾小球滤过率eGFR30ml/（min1.73m2）2）血肌酐升高：男性133mol/L，女性124mol/L，尿蛋白300mg/24h（5）血脂异常 TC6.2mmol/L 或 LDL-C4.1mmol/L 或 HDL-C1.0mmol/L（6）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50 岁（7）腹型肥胖（腰围：男性90cm；女性85cm）或肥胖（BMI28kg/m2）（8）高同型半胱氨酸血症（15mol/L）（4）颈股动
4、脉脉搏波速度12m/s（5）踝/臂血压指数0.9（6）估算的肾小球滤过率降低：eGFR 降低eGFR3059ml/min1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性 115133mol/L，女性 107124mol/L（7）尿微量白蛋白：30300mg/24h 或白蛋白/肌酐比30mg/g（3.5mg/mmol）（4）外周血管疾病（5）视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿（6）糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L，餐后 2h 血糖11.1mmol/L，已治疗但未控制 糖化血红蛋白6.5%高血压患者心血管风险水平分层 血压水平 正常高值 1 级高血压 2 级高血压 无其他危险因素 低危 低危 中危/高危
5、1-2 个危险因素 低危 中危 高危 3 个危险因素 低危/中危 高危 高危 HMOD、CKD3 期、糖尿病、CVD 高危 高危 高危 准确测量血压 不同生理和心理状态下血压可有较大变异，通常以安静 5 分钟以上、坐位、右上臂右上臂血压为准，测其他部位血压者需注明。目前以三种方法评价血压水平：诊所偶测血压、自测血压和动态血压监测，以诊所偶测血压为诊断3 和分级标准，但近来家庭自测血压越来越受到重视。诊所血压测量方法参照高血压防治指南。鉴别原发性和继发性高血压 1.原发性高血压（1）可有家族史。（2）发病年龄多在 2555 岁之间。（3）交感神经系统活性偏高。（4）可能有肾素-血管紧张素活性增高
6、，细胞内钠离子、钙离子浓度增高等。2.继发性高血压（1）继发性高血压常见的原因 1）肾脏疾病：急、慢性肾小球肾炎，多囊肾，糖尿病肾病，结缔组织病，肾盂积水等。2）肾血管性病变：如肾动脉狭窄。3）内分泌性疾病：甲状腺功能亢进或减低，肢端肥大症，肾上腺皮质肿瘤或增生，肾上腺髓质增生或肿瘤，口服避孕药（女性激素）等。4）主动脉缩窄。5）妊娠高血压综合征（妊娠中毒症）。6）神经系统疾病：颅内压增高（脑瘤、脑炎、呼吸性酸中毒）、睡眠呼吸暂停综合征、急性应激状态。7）血容量、心排出量增加（收缩压增高），主动脉瓣关闭不全，心内血液分流。8）主动脉僵硬度增加（收缩压增高）。（2）提示继发性高血压可能的线索 1
7、）起病在 20 岁以前。2）血压180/110mmHg。3）靶器官损伤明显：眼底视网膜病变在二级或以上；血清肌酐1.5mg/dl；心电图和/或超声心动4 图示左室扩大和（或）肥厚。4）无诱因的低钾血症。5）上腹部正中和（或）侧部有血管杂音。6）血压变化大且伴心动过速、出汗、手颤。7）有肾病史或肾病家族史。8）常规抗高血压治疗反应很差。高血压相关脏器损害的诊断 1.高血压心脏病（1）左室肥厚：心电图和（或）超声心动图可诊断。（2）左室舒张功能不全。（3）左心衰竭。如与冠心病或冠心病危险因子同时存在，可加重上述并发症，加重心力衰竭、心肌缺血、心律失常，甚至导致猝死。2.脑血管病 出血或缺血性卒中，
8、高血压性脑病、短暂性脑缺血发作等。3.高血压性肾病（1）肾硬化。（2）肾功能不全。合并糖尿病时可加速、加重之。5 4.主动脉夹层 剧烈胸痛或腹痛、血压急剧升高、四肢血压不对称、血管杂音，MRI 或 CTA 可助诊断。5.急进性高血压 形成高血压危象或高血压紧急状态，出现脑病、肾病、视网膜病变、心力衰竭或心肌缺血。实验室检查 常规检查包括血常规、尿常规、便常规、血糖、血脂、血尿酸、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、眼底。特殊检查包括超声心动图、颈动脉超声、动态血压、动态心电监测以及区别继发性高血压的必要检查项目。目标 收缩压/舒张压降至 140/90mmHg 以下；老年患者的收缩压可降至 150m
9、mHg 以下；有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是20min，含硝酸甘油不缓解 B.突然出现阿-斯综合征，经心肺复苏后呼吸、心率、血压能够维持时 C.需要采取 PTCA 治疗时 D.需要进一步检查以明确诊断 E.心电图 ST 段抬高 正确答案ABCDE 知识点三：高脂血症知识点三：高脂血症【概述】血脂异常是指血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及甘油三酯（TG）水平高于正常范围和（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。血脂与动脉粥样硬化性疾病的发生、发27 展有着密切的关系。【诊断要点】（一）高脂血症的临床分类高脂血症分类较繁杂，简单的有临床分类和病因分类：1.1.高胆
10、固醇血症高胆固醇血症 血清血清 TCTC 水平增髙。水平增髙。2.2.混合型高脂血症混合型高脂血症 血清血清 TCTC 与与 TGTG 水平均增高。水平均增高。3.3.高甘油三酯血症高甘油三酯血症 血清血清 TGTG 水平增高。水平增高。4.4.低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症 血清血清 HDL-CHDL-C 水平减低。水平减低。合适范围 边缘升高 升高 胆固醇 TC 5.20mmol/L 5.235.69mmol/L 5.72mmol/L LDL-C 3.12mmol/L 3.153.61mmol/L 3.64mmol/L HDL-C 1.04 mmol/L（以上）0.91mmol/L（
11、以下）（减低）TG 1.70mmol/L（以下）1.70mmol/L（以上）饮食调节 目的：保持合适的体重，降低过高的血脂，兼顾其他健康的饮食结构，如限制食盐量、脂肪及糖摄入量。方式：控制总热卡量；减低脂肪，尤其是胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量；适当增加蛋白质和碳水化合物的比例；减少饮酒和戒烈性酒。可选药物种类及用法 1.羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（他汀类），辛伐他汀 2.苯氧芳酸类 非诺贝特 3.烟酸类 烟酸 4.胆酸螯合剂 考来烯胺。28 不同类型高脂血症用药选择 1.1.高胆固醇血症高胆固醇血症 首选首选 HMG-CoAHMG-CoA 还原酶抑制剂还原酶抑制剂，其降低
12、其降低 TCTC 能力为能力为 20%20%30%30%，降降 LDL-CLDL-C 能力为能力为 30%30%35%35%，还轻度增高还轻度增高 HDL-CHDL-C 及轻度降低及轻度降低 TGTG。2.2.高甘油三酯血症高甘油三酯血症 非药物治疗包括饮食非药物治疗包括饮食、减轻体重减轻体重、减少饮酒减少饮酒、戒烈性酒等不能降低戒烈性酒等不能降低 TGTG 时时，可应可应用苯氧芳酸类。用苯氧芳酸类。3.混合型高脂血症 如以 TC 与 LDL-C 增高为主，可用他汀类；如以 TG 增高为主则用苯氧芳酸类。【健康指导】1.饮食与非调脂药物治疗后 36 个月复查血脂水平，如能达到要求则继续治疗，但
13、仍每 6 个月1年复查，如持续达到要求则每年复查一次。2.药物治疗开始后 6 周复查，如开始治疗 36 个月复查血脂仍未达到要求则调整剂量 或药物种类，36 个月后复查。3.在药物治疗时医生必须监测患者可能出现的不良反应，尤其是肝损害和肌病，定期检 测肝、肾功能、血常规及必要时测定肌酶，并告知患者。案例分析题 经典例题 女，70 岁。冠心病、高血压患者。查生化提示血清总胆固醇 5.92mmol/L，低密度脂蛋白4.2mmol/L，患者适合使用的药物包括 A.阿司匹林B.比索洛尔 C.辛伐他汀D.非诺贝特 E.烟酸F.单硝酸异山梨酯 正确答案ABCF 患者用药为阿司匹林、比索洛尔、辛伐他汀、单硝
14、酸异山梨酯片。近 3 天出现双下肢无力及疼痛，双侧足背动脉搏动一致。实验室检查：血 CK 2200U/L，cTnI 0.01ng/ml，血肌酐 368mol/L。出现双下肢无力及疼痛的最可能原因是 A.糖尿病足 B.主动脉夹层 C.间歇性跛行 D.横纹肌溶解 E.腰椎间盘突出症 正确答案D 知识点四：慢性肺源性心脏病知识点四：慢性肺源性心脏病【概述】慢性肺源性心脏病简称肺心病。是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉及其分支的原发病变而29 引起的右心室肥厚、肺动脉高压所导致的心脏病。按发病的部位不同可分为：1.支气管、肺疾病 以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最多见，约占 80%90%。2.胸廓运动障碍性
15、疾病 如严重脊柱或胸廓畸形等引起的胸廓活动受限。3.肺血管疾病 如肺栓塞、原发性肺动脉高压等。【诊断要点】（一）临床表现 1.缓解期（心、肺功能代谢期）主要为阻塞性肺疾病的表现，如慢性咳嗽、喘息、咳痰、心悸、气短以及乏力，有肺气肿体征，呼吸音减弱，膈肌下降，如有感染，肺部听诊可闻及干、湿啰音，心浊音界不易叩出，P2 亢进及右室肥厚扩大造成的三尖瓣收缩期杂音等。2.2.急性加重期（肺、心功能失代偿期）急性加重期（肺、心功能失代偿期）（1 1）呼吸衰竭表现：呼吸困难、发绀及二氧化碳潴留的表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐）呼吸衰竭表现：呼吸困难、发绀及二氧化碳潴留的表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽
16、搐、嗜睡、昏睡、昏迷及肺性脑病等。嗜睡、昏睡、昏迷及肺性脑病等。（2 2）心力衰竭表现：心率快、肺动脉高压长期可导致右心衰。右心衰表现为心悸、呼吸困难、上心力衰竭表现：心率快、肺动脉高压长期可导致右心衰。右心衰表现为心悸、呼吸困难、上腹胀、少尿、颈静脉怒张及肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢浮肿，腹水，可见舒张期奔马律等各种腹胀、少尿、颈静脉怒张及肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢浮肿，腹水，可见舒张期奔马律等各种心律失常，严重可致休克。心律失常，严重可致休克。30（二）辅助检查 1.血气和肺功能检查 2.X 线检查 3.心电图检查 4.超声心动图检查 1.血气和肺功能检查呼衰时 PaO260mmHg，PaCO2 50mmHg。pH 正常、降低或升高，依机体酸碱代偿情况而定。可有通气功能障碍、换气功能障碍等。2.X 线检查除胸、肺疾病及急性肺感染特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张呈鼠尾状；肺动脉段突出；右心室扩大征。31 3.心电图检查主要为右心室肥大表现，电轴右偏，重度顺钟向转位，肺型 P 波。4.超声心动图检查右心室流出道内径30mm，右心室内径20mm。【处理要点】急性发作期
