2021年全科主治实践能力讲义0201

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1、1 心血管疾病心血管疾病 高血压病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高脂血症 慢性肺源性心脏病 心力衰竭 心律失常 心肌炎与心肌病 心脏瓣膜病 感染性心内膜炎 高血压病高血压病【概述】高血压病又称原发性高血压，以区别有明确病因导致的继发性高血压。在未服用抗高血压药的情况下，成年人收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg，并持续该状态者即可诊断。注：非同日非同日 3 3 次次 危害：左心室肥厚和左心功能不全、冠心病、脑血管疾病以及肾功能不全等并发症。注：伴糖尿病的患者其危险明显增高。【诊断要点】血压定义和分类 2 类别 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压 正常血压 正常高值 1 级高

2、血压（“轻度”）亚组：临界高血压 2 级高血压（“中度”）3 级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压 120 130 120139 140159 140149 160179 180 140 80 85 8089 9099 9094 100109 110 90 二十进制 十进制 低标准分级 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准门槛很低，只满足其一即可 例：140/80mmHg、120/90mmHg 也是高血压 190/100mmHg三级 170/110mmHg三级 就高不就低 影响预后的因素危险度分层 1.表示 10 年内将发生心、脑血管病事件的概率 分层 概率 低 15%中 1

3、5%20%高 20%30%很高 30%分层的实际意义 2.指导治疗（1）低度危险组 改善生活方式为主，6 个月无效，再予药物治疗。（2）中度危险组 治疗除改善生活方式外，应该给予药物治疗（3）高度危险组 必须给予药物治疗（4）很高危险组 必须尽快给予强化治疗 危险分层 血压（mmHg）其他危险因素及病史 1 级 SBP 140159 或 DBP9099 2 级 SBP 160179 或 DBP100109 3 级 SBP180 或 DBP110 无危险因素 低危 中危 高危 12 个危险因素 中危 中危 很高危 3 个危险因素或靶器官 高危 高危 很高危 3 损害 并发临床情况或糖尿病 很高危

4、 很高危 很高危 心血管疾病的危险因素：吸烟 高脂血症（总胆固醇5.7mmol/L 或低密度脂蛋 白胆固醇3.3mmol/L）高血糖 肥胖（体重指数28kg/）年龄（男性55 岁，女性65 岁）早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄50 岁）靶器官损害 左心室肥厚；心 蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高；肾 超声或 X 线证实有动脉粥样斑块；脑及外周动脉 视网膜动脉局灶或广泛狭窄。眼 并发临床疾病 脑血管疾病：肾脏疾病：缺血性卒中 糖尿病肾病 脑出血 肾功能受损（血肌酐133（男）124 短暂性脑缺血发作（女）mol/L）尿蛋白300mg/24h 心脏疾病：血管疾病：心肌梗死 主动脉夹层 心绞痛 有

5、症状的动脉疾病 冠状动脉血运重建 视网膜病变：充血性心力衰竭 出血或渗出 糖尿病：视乳头水肿 对患者的心血管危险进行分层，应了解哪些情况 A.血压水平 B.饮酒史 C.血胆固醇情况 D.有否糖尿病 E.有否早发心血管疾病家族史 F.吸烟史 G.体重指数 H.性别、年龄 I.每日摄盐量 J.合并临床情况 K.靶器官损害 正确答案A、C、D、E、F、G、H、J、K 4 鉴别原发性和继发性高血压 提示继发性高血压可能的线索 1）起病在 20 岁以前。2）血压180/110mmHg。3）靶器官损伤明显：眼底视网膜病变在二级或以上；血清肌酐1.5mg/dl；心电图和（或）超声心动图示左室扩大和（或）肥厚

6、。4）无诱因的低钾血症。5）上腹部正中和（或）侧部有血管杂音。6）血压变化大且伴心动过速、出汗、手颤。7）有肾病史或肾病家族史。8）常规抗高血压治疗反应很差。高血压相关脏器损害的诊断 1.高血压心脏病（1）左室肥厚：心电图和（或）超声心动图可诊断。（2）左室舒张功能不全。（3）左心衰竭。如与冠心病或冠心病危险因子同时存在，可加重上述并发症，加重心力衰竭、心肌缺血、心律失常，甚至导致猝死。2.脑血管病出血或缺血性卒中，髙血压性脑病、短暂性脑缺血发作等。3.高血压性肾病（1）肾硬化。（2）肾功能不全。合并糖尿病时可加速、加重之。4.主动脉夹层 剧烈胸痛或腹痛剧烈胸痛或腹痛、血压急剧升高、四肢血压不

7、对称、血管杂音，MRI 或 CTA 可助诊断。5.高血压急症 形成高血压危象或高血压紧急状态，出现脑病、肾病、视网膜病变、心力衰竭或心肌缺血。实验室检查（X 型）常规检查包括血常规、尿常规、便常规、血糖、血脂、血尿酸、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、眼底。特殊检查包括超声心动图、颈动脉超声、动态血压、动态心电监测以及区别继发性高血压的必要检查项目。【处理要点】（一）目标治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管病的死亡和病残的总危险。（二）治疗策略 危险分层 治疗策略 5 低危 观察数月，然后决定是否开始药物治疗 中危 病情允许可先观察数周，再决定是否药物治疗 很高危与高危 必须立即开始对高

8、血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 （三）非药物治疗 表防治高血压的非药物措施 措施 目标 减重 减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI 保持在 2024kg/m2 膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至 8g，以后再降至 6g；南方可控制在 6g 以下 减少膳食脂肪 总脂肪总热量的 30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日 400500g，水果 100g，肉类 50100g，鱼虾类 50g，蛋类每周 34 个，奶类每日 250g，每日食油 2025g，少吃糖类和甜食 续表 措施 目标 增加及保持适当体力活动 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适 保持乐观

9、心态提高应激能力 通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，以及绘画等文化活动，增加老年人社交机会。提高生活质量 戒烟、限酒 不吸烟，男性每日饮酒2030g，女性1520g，逐渐减少至最后戒除。孕妇不应饮酒 （四）药物治疗 1.原则：小剂量始、尽量长效（持续 24 小时药物）、联合用药（减少不良反应，增疗效）、个体化 2.常用降压药物 利尿剂；受体阻滞剂；钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）抗高血压药 血管紧张素抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 -受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 利尿剂 缩写 ACEI ARB B-R CCB D 代谢

10、影响 改善胰岛素抵抗减少改善胰岛素抵抗减少尿蛋白尿蛋白 减少尿蛋白，对血脂无影响 增加胰岛素抵抗 对血脂血糖无影响 血脂，血糖，尿酸 不良反应 刺激性干咳刺激性干咳 无刺激性干咳 房室传导阻止，抑制心抑制心肌收缩肌收缩 心率增快 低钾，影响代谢 续表 血管紧张素抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 -受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 利尿剂 适应 心肾损，肥胖患者心肾损，肥胖患者 同 ACEI 心率快的合并心绞痛 老年患者冠心病老年患者冠心病 轻中度高血压 禁忌 高血钾、妊娠，双侧肾 A 狭窄，血 Cr265mol/l 急性心衰 心衰 痛风 降压药物合理配伍 具体药物联合方案为：6 ACEI/ARB噻嗪类利尿

11、剂 CCBACEI/ARB CCB阻滞剂 CCB噻嗪类利尿剂 （五）转诊指征 1.急、重症高血压，如高血压危象或脑病。（1）高血压危象 1）血压急剧上升高达（180/120mmHg）以上。2）继发性高颅压：剧烈头痛、呕吐、视力模糊。3）外周缺血：尿少、面色苍白、手足抖动、心绞痛等。4）偶发急性左心衰、肺水肿。（2）高血压脑病 1）急剧血压增高。2）颅压急剧增高：剧烈头痛、呕吐、头晕、意识障碍、继发性呼吸困难。2.急进性高血压出现严重并发病或并发症者（1）血压持续性严重增高。（2）早发心脏、脑及肾脏并发症。（3）早发严重的视网膜病变。3.顽固性高血压或高血压诊断不明确，如不能除外继发性高血压存在

12、者。7【健康指导】一般人群：普及防病知识，宣传健康生活方式，科学地进行体育锻炼，低脂肪低盐饮食。高危人群：定期进行健康普查，对高血压病危险人群进行监测，积极控制危险因素。患者群：积极进行治疗性生活干预，指导长期用药、控制血压水平并预防并发症的发生，改善患者的生活质量。老年高血压 降压目的：脑卒中事件下降 33%，冠心病事件下降 23%目标：150/90mmHg 以下，如能耐受140/90mmHg。80 岁以上150/90mmHg 注意事项：降压不宜过快，防止体位性低血压，前列腺肥大可用受体阻滞剂。合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血时降压要慎重。妊娠高血压妊娠高血压综合征 定义：妊娠 20 周后

13、，孕妇发生高血压，有蛋白尿及水肿称为妊娠高血压综合征。诊断：高血压蛋白尿水肿子痫诊断：高血压蛋白尿水肿子痫 处理：控制血压处理：控制血压 案例分析题 1 男性，67 岁，头痛、头晕、心悸 6 年余，加重伴视力模糊 1 周就诊。查体：血压 180/100mmHg，神志清，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率 90 次/分，律不齐，可闻及早搏，未闻及杂音。眼底级。该患者诊断 A.3 级高血压，高危 B.2 级高血压，高危 C.3 级高血压，很高危 D.2 级高血压，中危 E.2 级高血压，很高危 F.1 级高血压，很高危 G.1 级高血压，高危 正确答案C 该病需与如下疾病相鉴别 8 A.原发性醛固酮增

14、多症 B.嗜铬细胞瘤 C.皮质醇增多症 D.肾血管性高血压 E.肾实质性高血压 F.主动脉缩窄 G.青光眼 正确答案ABCDEF 该患者入院后需进一步完善如下检查 A.心电图 B.心脏超声 C.胸部正位片 D.血脂 E.心肌核素显像 F.24 小时动态心电监护 G.冠脉造影 正确答案ABCDF 心电图示左室肥厚，室性早搏；心脏超声示室间隔厚度 15mm；胸部正位片示主动脉型心脏，心胸比例0.6；24 小时动态心电监护示室性早搏，总数 872 次。血脂：LDL 5.2mmol/L。该患者下一步治疗 A.改善生活方式 B.监测血压及危险因素 36 个月，暂不进行治疗 C.他汀类药物治疗 D.受体阻

15、断剂 E.钙离子拮抗剂 F.ACEI 类药物 正确答案ACDEF 若不及时治疗，该病进一步发展可出现如下并发症 A.高血压危象 B.高血压脑病 C.心力衰竭 D.慢性肾功能不全 E.主动脉夹层 F.脑出血 G.室壁瘤 正确答案ABCDEF 9 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 由冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病 临床表现 部位：胸骨体上段或中段之后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射，一般持续 35 分钟。性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。持续时间：35min，不超过 30min。辅助检查 心电图：心肌缺血相邻 2

16、 个以上导联 ST 段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：可以无异常 发作时心电图：ST 段压低0.1mV 心绞痛心电图特殊情况 变异心绞痛 10 ST 抬高 负荷心电图：阳性标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以 ST 段水平或下斜型压低0.1mv 持续 2 分钟 最常用的非创伤性检查方法最常用的非创伤性检查方法 动态心电图监测（Holter）ST-T 改变是伴胸痛发作时出现，则具有重要诊断价值，也有助于发现无症状性心肌缺血。动静态放射性核素心肌灌注显像 可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位。11 多层螺旋 X 线计算机断层显像（MSCT）此项技术作为无创性冠状动脉造影已在临床诊断心绞痛中推广应用。其结果与传统导管法冠状动脉造影有较高的符合率。MSCTMSCT 阴性则排除冠状动脉病变的意义更大阴性则排除冠状动脉病变的意义更大。冠脉造影 冠心病诊断“金标准”1.管腔直径减少70%重度狭窄。2.50%70%可以诊断冠心病。3.50%不能诊断。左心室造影：以帮助了解左室收缩及舒张功能 12 心绞痛分型 1.稳定型心绞痛 2.不稳定型心绞痛 心绞痛严重度分级：级：