《蛇伤救治-张剑锋广西医科大学第一附属医院》由会员分享，可在线阅读，更多相关《蛇伤救治-张剑锋广西医科大学第一附属医院（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、毒蛇咬伤救治新难题毒蛇咬伤救治新难题广西医科大学第一附属医院张剑锋 博士/教授/硕士生导师2016.11.05主主 要要 内内 容容蛇伤研究概况蛇毒分类及中毒机制蛇伤诊断蛇伤救治原则蛇伤救治新难题广西医科大学蛇伤研究所广西医科大学蛇伤研究所广西医科大学广西医科大学蛇伤研究室合影蛇伤研究室合影广西是蛇伤高发区，1951年起开始进行蛇伤中毒机理和防治措施的研究。1966年国内首先研究成功抗银环蛇毒血清。1976年建立蛇毒蛇伤研究室。1985年4月经学院批准成立蛇伤防治研究室和蛇毒研究所。1991年蛇伤研究所并入第一临床学院急诊科，并招收急诊医学蛇伤与中毒专业硕士研究生。注射用胰蛋白酶广西蛇药广西蛇
2、药抗蛇毒血清抗蛇毒血清获奖证书李其斌李其斌、泽井芳男等泽井芳男等已经在日本和中国用于海蛇咬伤的临床抢救已经在日本和中国用于海蛇咬伤的临床抢救，国际合作国际合作19961996年年多价抗海蛇毒血清多价抗海蛇毒血清李其斌李其斌、小杉忠诚等小杉忠诚等在在“ToxiconToxicon”(SCI)(SCI)上发表上发表2 2篇论文篇论文国际合作国际合作19971997年年广西蛇伤病人的血液学研究广西蛇伤病人的血液学研究李其斌李其斌、小杉忠诚等小杉忠诚等论文在论文在医学医学生物学生物学、中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志等发表等发表国际合作国际合作20002000年年眼镜王蛇毒眼镜王蛇毒-神经毒素的基因的
3、研神经毒素的基因的研究究李怀鹏李怀鹏、刘启福等刘启福等国家科技发明三等奖国家科技发明三等奖国家级国家级19841984年年胰蛋白酶治疗蛇伤的研究胰蛋白酶治疗蛇伤的研究李其斌等李其斌等Nature toxinsNature toxins（美国美国）校级校级19861986年年山莨菪硷联合地塞米松防治蛇伤引起山莨菪硷联合地塞米松防治蛇伤引起MSOFDMSOFD的研究的研究李其斌等李其斌等论文在论文在中国急救医学中国急救医学上发表上发表厅级厅级20032003年年红脖游蛇咬伤中毒发病机理和治疗红脖游蛇咬伤中毒发病机理和治疗李其斌等李其斌等通过卫生部鉴定通过卫生部鉴定部级部级19901990年年眼镜王
4、蛇伤中毒发病机理和治疗方法眼镜王蛇伤中毒发病机理和治疗方法王乃平王乃平、李其斌等李其斌等广西科技进步三等奖广西科技进步三等奖省级省级19951995年年广西广西19901990年蛇伤流行病学研究年蛇伤流行病学研究李其斌等李其斌等广西区科委的成果奖广西区科委的成果奖省级省级19881988年年蛇伤中毒心肺脑复苏研究蛇伤中毒心肺脑复苏研究林可干林可干、李怀鹏等李怀鹏等广西卫生科技成果三等奖广西卫生科技成果三等奖厅级厅级19861986年年银环蛇咬伤的酶标快速诊断银环蛇咬伤的酶标快速诊断李怀鹏等李怀鹏等广西科技成果三等奖广西科技成果三等奖省级省级19801980年年“广西蛇药广西蛇药”研究研究主要负
5、责人主要负责人成果类别成果类别等级等级时间时间研究项目名称研究项目名称蛇伤主要研究成果蛇伤主要研究成果成果鉴定会动物实验临床抢救蛇伤心肺脑复苏研究蛇伤心肺脑复苏研究在国内学术刊物外发表论文在国内学术刊物外发表论文120120多篇多篇蛇伤研究蛇伤研究国际学术交流与合作国际学术交流与合作我校访问学者在日本筑波大学合作研究我校访问学者在日本蛇研究所合作研究在国际会议上作学术报告WHO亚太蛇伤防治组织成员合演1 1、编写教材编写教材：1974年李怀鹏等参与编写中国毒蛇与蛇伤防治一书，由上海人民出版社出版。1978年李怀鹏参与全国高等教育统一教材内科学（毒蛇咬伤）的编写，由人民卫生出版社出版。1995年
6、李其斌参与编写中国毒蛇学一书，由广西科技出版社出版。2002年李其斌参与实习医生手册（毒蛇咬伤）的编写，由人民卫生出版社出版。2007年李其斌参与生物毒素开发与应用的编写，由化学工业卫生出版社出版。2007年李其斌参与中国毒蛇及蛇伤救治的编写，由上海科学技术出版社出版。2008年李其斌参与教育部“十一五”规划本科教材急诊医学（毒蛇咬伤）的编写，由高教出版社出版。编辑出版教材编辑出版教材、学术刊物学术刊物李其斌教授李其斌教授-国家级期刊国家级期刊蛇志蛇志主编主编主主 要要 内内 容容蛇毒分类及中毒机制蛇伤诊断蛇伤救治原则蛇伤救治新难题我国蛇种类概述我国蛇种类概述1.1.盲蛇科盲蛇科（3 3种种）
7、，），形似蚯蚓形似蚯蚓，眼小眼小，穴居穴居，分布在长江以南各省分布在长江以南各省；2.2.蟒科蟒科（2 2种种），），蟒蛇体长可达蟒蛇体长可达7 7m m以上以上，分布亚热带森林中分布亚热带森林中；沙蟒体长约半米沙蟒体长约半米，分布西北荒漠地区分布西北荒漠地区；3.3.闪鳞蛇科闪鳞蛇科（2 2种种），），鳞片在阳光下能闪烁出蓝鳞片在阳光下能闪烁出蓝、绿绿、红等光泽红等光泽；夜间活动夜间活动，穴居穴居；4.4.游蛇科游蛇科(36(36属属141141种种)，极少数是有毒蛇极少数是有毒蛇(花条蛇花条蛇、绿瘦蛇绿瘦蛇、繁花林蛇繁花林蛇、紫沙紫沙蛇蛇、金花蛇金花蛇)；5.5.眼镜蛇科眼镜蛇科(4(4属
8、属，9 9种种)，全为毒蛇全为毒蛇，种群大种群大（约占毒蛇的半数以上约占毒蛇的半数以上），），主要主要分布在长江以南分布在长江以南；6.6.海蛇科海蛇科(16(16种种)，全为毒蛇全为毒蛇，鼻孔位于吻背鼻孔位于吻背，一般栖于近岸海域一般栖于近岸海域，偶而也可偶而也可沿江河作短程上溯沿江河作短程上溯；7.7.蝰科蝰科(20(20种种)，全为毒蛇全为毒蛇，头较大头较大，三角形三角形，有些种类有些种类(蝮蛇蝮蛇、烙铁头等烙铁头等)在在眼鼻之间具颊窝眼鼻之间具颊窝；蛇伤的医学地域区划及蛇伤的医学地域区划及主要毒蛇的分布主要毒蛇的分布偶偶发发区区无无 害害 区区低发区低发区高发区高发区中发区中发区蝮蛇蝮
9、蛇蝮蛇蝮蛇蝮蛇蝮蛇蝮蛇蝮蛇竹叶青竹叶青竹叶青竹叶青竹叶青竹叶青竹叶青竹叶青尖吻蝮尖吻蝮尖吻蝮尖吻蝮尖吻蝮尖吻蝮烙铁头烙铁头烙铁头烙铁头烙铁头烙铁头金环蛇金环蛇金环蛇金环蛇银环蛇银环蛇银环蛇银环蛇眼镜蛇眼镜蛇眼镜蛇眼镜蛇眼镜王眼镜王眼镜王眼镜王蝰蛇蝰蛇海蛇海蛇（沿海沿海）偶发区偶发区低发区低发区中发区中发区高发区高发区毒蛇咬伤常常惊动众人毒蛇咬伤常常惊动众人！眼镜蛇亚科眼镜蛇亚科 Elapinae眼镜蛇科眼镜蛇科Elapidae环蛇属环蛇属金环蛇金环蛇Bungarus fasciatus银环蛇银环蛇Bungarus multicinctus眼镜蛇属眼镜蛇属中华中华（舟山舟山）眼镜蛇眼镜蛇Naja
10、 naja atra孟加拉孟加拉眼镜蛇眼镜蛇Naja kaouthia眼镜王蛇属眼镜王蛇属眼镜王蛇眼镜王蛇Ophiophagus hannah蝰科蝰科ViperidaeViperidae蝮蛇属蝮蛇属蝮蛇蝮蛇AgkistrodonAgkistrodon halyshalys(pallas(pallas)尖吻蝮尖吻蝮DeinagkistrodonDeinagkistrodon acutusacutus蝰亚科蝰亚科ViperinaeViperinae圆斑蝰圆斑蝰（蝰蛇蝰蛇）ViperaVipera russeliirusselii烙铁头属烙铁头属烙铁头烙铁头OvophisOvophis montic
11、olamonticola竹叶青竹叶青TrimeresurusTrimeresurus stejnegeristejnegeri蝮亚科蝮亚科CrotalinaeCrotalinae中国毒蛇进化树示意图中国毒蛇进化树示意图海蛇属海蛇属游蛇科游蛇科海蛇科海蛇科蛇毒在体内分布及代谢蛇毒在体内分布及代谢蛇毒在体内分布及代谢蛇毒在体内分布及代谢咬伤局部咬伤局部：47日日 检出量仍可致豚鼠死亡检出量仍可致豚鼠死亡皮下注射皮下注射：3分钟分钟 吸收的毒素可致死吸收的毒素可致死2小时小时 神经毒素吸收达神经毒素吸收达60%4小时小时心脏毒素吸收达心脏毒素吸收达30%静脉注射静脉注射：1 4小时小时血浓度最高血浓
12、度最高，肝肝肾肾脾脾肺肺心心脑脑5小时小时血浓度为血浓度为1h的的73%排排泄泄：2小时小时 排出排出30%5小时小时 排出排出70%72小时小时体内残留量体内残留量5%蛇毒(venom)的主要毒素及中毒机理神经毒素（Neurotoxin,NT)血液毒素(Blood Toxin,BT)细胞毒素（心脏毒素，Cytotoxin,CT)其它1 1、神经毒素神经毒素作用机理作用机理神经毒素主要为神经毒素和神经毒素，分别作用神经突触和终板，前者抑制乙酰胆碱释放，后者竞争胆碱受体，均可阻滞神经的正常传导引起神经肌肉驰缓性麻痹症状，早期临床表现比较突出为眼睑下垂、吞咽困难，接着呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼
13、吸停止。银环蛇毒素是最典型的神经毒素银环蛇毒素是最典型的神经毒素。蛇度神经毒中毒引起眼睑下垂蛇毒神经毒中毒引起自主呼吸停止(1)作用机理：血液毒素种类很多，分别作用于血液系统的各个部分。溶血作用机理与蛇毒直接溶血因子、磷脂酶A2等作用于血细胞膜，使其渗透性、脆性增加；促凝因子促使凝血块和微循环血栓形成，在纤维蛋白收缩挤压以及血流冲击的下，造成细胞大量破裂等因素有关；主要表现有急性血管内溶血引起不同程度的血红蛋白尿。出血机理与蛇毒直接和间接作用于血管壁(出血毒素)，破坏管壁有关结构，诱导舒缓激肽、组胺、5-羟色胺释放；作用血小板，抑制血小板聚集；和作用凝血纤溶部分，消耗纤维蛋白、抑制纤维蛋白形成
14、等因素有关，如蝰亚科蛇毒的第X、V因子激活剂等引起弥漫性血管内凝血(DIC)。蝮亚科蛇毒中的类凝血酶（Thrombin-like enzyme）既可促进纤维蛋白生成，又可激活纤溶系统，故有促凝抗凝双重作用；蛇毒中还有纤维蛋白溶解酶的共同作用引起去纤维蛋白血症，也叫类DIC（或DIC样综合征，DIC-like syndrome）；DIC或类DIC的共同临床表现都是出血，轻者皮下出血、鼻衄、牙龈出血，严重可引起血液失凝状态、伤口流血不止、血尿、消化道出血，甚至脑出血。DIC者常伴有休克、微循环障碍、MODS等。DIC 途径类DIC 途径2 2、血液毒素血液毒素伤口流血不止牙龈出血(2)血液毒素的表
15、现：局部肿胀疼痛，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，皮下出血紫癜，鼻衄牙龈出血；严重者可引起伤口流血不止、大片皮下出血淤斑，泌尿、消化道等出血时有肉眼血尿、柏油样大便，甚至脑出血。合并DIC时除全身出血外，皮肤潮冷、口渴、脉速、血压下降、休克，血管内溶血时有黄疸，酱油样尿，严重者急性肾功能衰竭。凝血像检查是血液毒中毒的可靠指标，DIC样综合征可出现凝血时间（试管法）延长，APTT、PT、TT延长，Fg减少，“三P”和FDP阳性；而出现D-D二聚体阳性、AT-III和2-PI活性降低、血小板下降时为DIC综合征。竹叶青、烙铁头、五步蛇以及红脖游蛇咬伤可出现DIC样综合征。蝰蛇、蝮蛇咬伤常合并DI
16、C，甚至MODS。皮下大片出血紫癜细胞水肿细胞水肿蛇毒中毒引起伤口局部肿胀机理：直接：毒素对细胞的破坏及诱导舒缓激肽、组胺、5-羟色胺等活性物质释放，导致毛细血管通透性增加；间接：局部静脉坏死，出现血栓，影响静脉回流，加剧了水肿。作用机理作用机理：细胞毒素也叫心脏毒素（Cardio toxin）、膜毒素（Membrane toxin）、肌肉毒素、眼镜蛇胺等，可作用于细胞膜等引起细胞破坏、组织坏死。轻者可引起局部剧痛、红肿、起水泡，重者局部皮肤大片坏死，深达肌肉骨膜，坏死溃烂可使患肢残废；局部表现及坏死明显外，肿胀可延及患肢甚至躯干，全身疼痛并出现SIRS，还直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死。蛋白水解酶、磷脂酶A2 直接破坏细胞膜，导致肌溶解及动脉坏死，该类酶同时具有抗凝作用（抑制凝血酶生成及血小板聚集），后者引起局部淤血而加剧了肌肉坏死。蛇毒中毒引起伤口局部坏死3 3、细胞毒素细胞毒素细胞坏死细胞坏死4 4、蛇毒其它毒素蛇毒其它毒素蛇毒透明质酸酶蛇毒透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除产生局部肿胀、疼痛等症状外，可使蛇毒素更易于经淋巴管和毛细血管
