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1、1 第八章第八章内分泌代谢疾病内分泌代谢疾病 主要内容 糖尿病 甲状腺功能亢进 痛风 糖尿病糖尿病 一、概述一、概述 1.糖尿病 是由于胰岛素的缺乏或相对不足，以及胰岛素的敏感性下降以及胰岛素的敏感性下降胰岛素抵抗引起的一种以血胰岛素抵抗引起的一种以血糖水平增高为特征糖水平增高为特征，由遗传与环境两种因素长期共同作用而导致的一种慢性全身性的代谢性疾病。2.患者常有糖、蛋白质、脂肪代谢异常，继发水、电解质、酸碱代谢的全面紊乱。3.典型的临床表现为“三多一少”，而目前大多数 2 型糖尿病患者无此典型症状，容易被忽视。二、诊断要点二、诊断要点（一）分型与诊断标准 1.分型 1）1 1 型糖尿病（胰岛
2、细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性 B.特发性 2）2 2 型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3 3）其他特殊类型糖尿病）其他特殊类型糖尿病 A.胰岛细胞功能遗传缺陷 B.胰岛素作用的遗传缺陷 C.胰腺外分泌病变 D.内分泌腺病 E.药物或化学物诱导 F.感染 G.G.免疫介导的罕见类型免疫介导的罕见类型 H.伴糖尿病的其他遗传综合征 4 4）妊娠糖尿病）妊娠糖尿病 2.诊断标准 正常（正常（NGTNGT）糖调节损害（糖调节
3、损害（IGRIGR）糖尿病（糖尿病（DMDM）妊娠糖尿病妊娠糖尿病 空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）6.16.1 6.16.17.07.0（IFGIFG）7.07.0 6.16.1 餐后餐后 2h2h 血糖（血糖（2hPG2hPG）7.87.8 7.87.811.111.1（IGTIGT）11.111.1 7.87.8 有症状且随机血糖有症状且随机血糖 11.111.1 服糖后服糖后 2h2h 血糖血糖 7.87.8 7.87.811.111.1 11.111.1 7.87.8 IFG 为空腹血糖受损；IGT 为糖耐量受损（二）临床表现 糖尿病典型的症状为“三多一少”，即多饮、多尿、多食及体
4、重下降。1.1 型糖尿病多为儿童、青少年发病（多在 25 岁以前起病），多数患者有以上典型的“三多一少”症状，且发病急剧，往往会出现酮症酸中毒往往会出现酮症酸中毒。1 型糖尿病多数患者血中胰岛素水平很低，部分患者胰岛细胞抗体（ICA）及谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）阳性。2.2 型糖尿病多在中年以上发病，现在有明显的年轻化趋势，起病隐匿缓慢。许多 2 型糖尿病患者可没有任何症状，而在查体中发现，或在诊治其他疾病时发现。2 三、实验室检查三、实验室检查 1.血糖测定：空腹及餐后血糖升高是诊断糖尿病的主要依据空腹及餐后血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。空腹血糖是指在隔夜空腹（至少 8 81010小时小时
5、未进食任何含能量食物，可以饮水）后早餐前采血所测定的血糖值。空腹血糖一般代表基础胰岛素的分泌功能。餐后 2 小时血糖是指从吃第一口饭的时间算起的 2 小时血糖值，其血糖值的高低可反映胰岛细胞的储备功能。空腹静脉（全血空腹静脉（全血）血糖正常范围为血糖正常范围为 3.33.35.6mmol/L5.6mmol/L（6060100mg/dl100mg/dl）；空腹静脉（血浆、血清）；空腹静脉（血浆、血清）的正的正常范围为常范围为 3.93.96.1mmoI/L6.1mmoI/L（7070110mg/dl110mg/dl）。）。2.尿糖测定：尿糖阳性可作为怀疑糖尿病的重要线索。若 24 小时尿中排糖量
6、超过 150mg 时，则称为糖尿。3.葡萄糖耐量试验（OGTT）：当空腹及餐后血糖未达到诊断糖尿病标准，又怀疑有糖尿病时，需作 OGTT试验。方法是空腹口服 75g75g 葡萄糖葡萄糖300ml 左右水，在空腹及服糖后的 30、60、120、180 分钟取血，共测 5次血糖。正常人服糖后，多数在 30 或 60 分钟时血糖出现高峰，120120 分钟时应恢复到分钟时应恢复到 7.7.8mmol/L8mmol/L 以下以下，而多数糖尿病病人血糖高峰值后移或延长，空腹血糖升高的同时在空腹血糖升高的同时在 120120 分钟时常超过分钟时常超过 11.1mmol/L11.1mmol/L。4.胰岛素释
7、放试验：反映胰岛细胞的储备功能。多数 1 型糖尿病患者血中胰岛素水平很低；2 型糖尿病患者血中胰岛素水平，一部分患者在早期可正常或偏高，而后胰岛细胞功能下降，胰岛素分泌减少。5.血浆 C 肽浓度的测定：C 肽能准确反映胰岛细胞功能，且不受外源性胰岛素的影响。C 肽的正常值为 0.30.6pmol/L。6.糖化血红蛋白（GHB 或 HbA1c）：反映最近 3 个月内血糖的平均水平，正常人 HbA1c 为 4%6%。是评是评价糖尿病血糖控制水平的“金指标”。价糖尿病血糖控制水平的“金指标”。7.胰岛自身抗体：自身免疫参与 TIDM 发病机制，患者血清中可检出多种针对胰岛细胞及其细胞成分的自身抗体，
8、包括谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、抗胰岛素抗体（IAA），GADA和 ICA 是 T1DM 诊断和预测的指标，但也可见于正常人、T2DM 和其他自身免疫患者，1AA 还可见于胰岛素自身免疫综合征患者和胰岛素注射治疗后的患者。四、鉴别诊断四、鉴别诊断（1）排除继发性糖尿病和特殊类糖尿病：继发性糖尿病包括胰源性糖尿病、肝源性糖尿病、其他导致拮抗胰岛素作用或抑制胰岛素分泌的内分泌疾病、药物所致糖尿病。（2）尿糖阳性：尿糖阳性需与非糖尿病性糖尿鉴别，包括肾病、大量进食、运动、尿路感染、妇女月经期及妊娠期。某些具有还原性药物如维生素 C、水杨酸类可导致尿糖假阳性。1 型
9、糖尿病与 2 型糖尿病，最主要的区别在于 A.症状轻重不同 B.发生酮症酸中毒的倾向不同 C.对胰岛素的敏感性不同 D.病因、机制、胰岛素释放曲线不同 E.死因不同 正确答案D 有关糖尿病的概念不正确的是 A.是一组临床综合征 B.胰岛素绝对缺乏是最主要的改变 C.高血糖是本病的重要标志 D.晚期引起多脏器功能衰竭 E.可引起蛋白、脂肪、水、电解质代谢紊乱 正确答案B 答案解析胰岛素绝对缺乏只存在于 1 型糖尿病，而临床上绝大多数糖尿病是 2 型糖尿病，胰岛素3 缺乏是相对的。依据糖尿病诊断标准，确诊糖尿病选用 A.全血血糖 B.血浆血糖 C.糖化血红蛋白 D.尿糖定性 E.24 小时尿糖定量
10、 正确答案B 男，45 岁。身高 171cm，体重 85kg，口服葡萄糖耐量试验血糖结果：空腹 6.7mmol/L，1h 9.8mmol/L，2h 7.0mmol/L，结果符合 A.正常曲线 B.空腹血糖受损 C.糖耐量减低 D.1 型糖尿病 E.2 型糖尿病 正确答案B 男性，45 岁，肥胖 7 年，口渴多饮 2 个月，伴经常餐后 35 小时心悸，多汗，饥饿感，进餐后缓解，空腹血糖 8.3mmol/L，尿糖（），最可能的诊断是 A.胰岛素瘤 B.胰岛素性低血糖 C.糖尿病 D.胰岛细胞增生症 E.2 型糖尿病，反应性低血糖 正确答案E 五、并发症的诊断要点五、并发症的诊断要点 1.急性并发症
11、（1）糖尿病酮症酸中毒（DKA）：有相应临床表现，常见症状依次为：食欲减退，恶心，呕吐，乏力，头痛，头晕，口渴，多饮、多尿加重，轻、中度脱水，呼吸深快呼吸深快，呼吸有烂苹果味呼吸有烂苹果味，少数有意识障碍，严重者可昏迷。临床上最多见；有糖尿病史或血糖明显升高有糖尿病史或血糖明显升高13.9mmol/L13.9mmol/L；酸中毒依据：阴离子间隙增加 12、CO2结合力降低、血气 pH7.35、HCO3-降低；尿酮体或血酮体阳性。（2）高渗性非酮症性糖尿病昏迷：简称高渗昏迷。好发于老年 T2DM，患者常有明显的多饮、口渴、多尿，有进行意识除碍伴明显脱水等表现。诊断标准：血糖极高（诊断标准：血糖极
12、高（33.3mmo1/L33.3mmo1/L）；有效血浆渗透压）；有效血浆渗透压320mOsm/L320mOsm/L；血清血清 HCOHCO3 3-18mmol/L18mmol/L或动脉血或动脉血 pHpH7.307.30；尿糖呈强阳性：而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性。；尿糖呈强阳性：而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性。（3）糖尿病乳酸酸中毒：确诊糖尿病的依据；血乳酸增高5mmol/L；代谢性酸中毒：血气 pH7.35、阴离子间隙18、HCO310mmol/L；排除 DKA 及尿毒症。（4）低血糖：1）低血糖症：诊断标准为血糖诊断标准为血糖2.8mmol/L2.8mmol/L。而接受药物治疗的
13、糖尿病患者只要血糖水平。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平3.3.9mmol/L9mmol/L就属低血糖范畴就属低血糖范畴，就可能出现低血糖相关表现就可能出现低血糖相关表现。而非糖尿病患者的低血糖症为血糖2.8mmol/L 伴低血糖症状，及进糖后缓解。2）低血糖反应：有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要与血糖下降速4 度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关。如长期处于高血糖状态的糖尿病人，降糖速度过快（血糖值即便在正常范围）也可能出现低血糖症状即为低血糖反应。3）低血糖症状：主要有饥饿感、心悸、出汗、头晕、乏力、颤抖、嗜睡、昏迷等。4）低血
14、糖症常见类型：反应性低血糖，多发生在 2 型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌过多且高峰延迟有关，多发生在午餐前或晚餐前；药物性低血糖，容易引起低血糖的药物主要是促胰岛素分泌剂和胰岛素。往往是由于药物用量过大，或进食能量食品较少，或活动量过大引起。糖尿病酮症酸中毒的临床表现 A.原有症状加重或首次出现“三多”伴乏力 B.食欲减退，恶心，呕吐，极度口渴，尿量增多 C.有代谢性酸中毒症状 D.严重脱水伴循环衰竭体征 E.以上都是 正确答案E 男性，60 岁，进食后呕吐、腹泻、抽搐、昏迷入院。既往有肝肿大和谷丙转氨酶偏高病史。查体：心率 90 次/分，BP 152/88mmHg，肝右肋下可触及，质中度
15、硬，表面平滑，脾未触及，血糖 46.6mmol/L，血钠158mmol/L，尿糖（），尿酮体阴性，下列哪项判断可能性最大 A.脑血管意外 B.糖尿病酮症酸中毒 C.高渗性非酮症糖尿病昏迷 D.肝性昏迷 E.尿毒症 正确答案C 2.慢性并发症（1）大血管并发症：包括心血管并发症、脑血管并发症及下肢血管并发症。心血管并发症：是糖尿病患者早亡的主要原因，以冠心病较多见；脑血管并发症：其中以缺血性脑血管疾病（脑梗死、脑血栓）更多见，约占 85%以上；下肢血管并发症：典型的临床表现为糖尿病足（血管病变、神经病变伴有感染所致）。临床上有多种糖尿病足分级/分期方法，最常用的瓦格纳 Waner 分级：0 0
16、级：有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡。级：有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡。1 1 级：足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡。级：足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡。2 2 级：较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿。级：较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿。3 3 级：深部溃疡常波及骨组织，有脓肿或骨髓炎。级：深部溃疡常波及骨组织，有脓肿或骨髓炎。4 4 级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变。级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变。5 5 级：全足坏疽。级：全足坏疽。（2）微血管并发症：主要包括肾脏病变及眼底病变。糖尿病肾病：为糖尿病主要的微血管并发症，在 1 型糖尿病发生率为 40%50%。糖尿病肾病的临床分期：期：肾脏体积增大，GFR 升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加。期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多数在正常范围，或呈间歇性增高。期：微量白蛋白尿期，期：微量白蛋白尿期，即尿白蛋白排泄率持续在即尿白蛋白排泄率持续在
