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1、2022年-2023年最新医保政策培训2022年-2023年最新教 叭 的 表 倭为了加强医疗保险工作管理，切实维护和保障城镇职工和居民的合法权益，规范医疗行为、构建和谐医患关系、确保我院医保工作安全、准确、完整、规范，做 到“以病人为中心”的服务原则，因病施治、合理检查、合理用药，严格执行首诊负责制、规范医疗文书，真正使我院医保工作步入一个规范化的管理运行模式。1 .医保政策：（指导方针）学 习 西安市城镇职工，城乡居民，异地就医定点医疗服务协议目前我院开展的业务范围有：城镇职工门诊刷卡、（特检特治：电子胃镜、电子结肠镜）及住院统筹报销，城乡居民住院，异地就医住院，省医保门诊刷卡,市医保门诊
2、刷卡等业务。基本医疗保险住院病种目录ICD-10 基本医疗保险药品目录 陕西省医疗服务项目价格（2011版）参保住院患者自入院当日起书写病种名称、病历、使用药品等均按规范要求操作。使用药品目录以外的用药以及需自费的项目需明确告知患者并签订 超基本医疗服务协议书 明确超基本医疗服务项目。1.应当从工伤保险基金中支付的。2.应当由第三人负担的。3,应当由公共卫生负担的。4,在境外就医的。5.体育健身、养生保健消费、健康体检。6.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的。国家另有规定的除外。7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。住院病人需提前交付押金，
3、一般为1500-1800,具体由医生根据病情确定，出院时多退少补，门诊医生收治病人、治疗、用药严格遵守三大目录。我院目前医保执行的是二级医院标准，住院定额为3300元，每月所有出院病人费用平均(合规费用)不得超过3300元定额。(4290)3.2022 年-202W 新Q医 保基本医疗保险药品分为西药，中成药，中药饮片三部分。其中基本医疗保险.工伤.生育.保险基金准予支付的西药品种1228个，中成药1099个，民族药51个；不予支付的中药饮片：包括中药饮片127种及一个类别。其中，单方不予支付的有99种，单复方均不予支付的有28种和一个类别。西药部分甲类药品种349个，乙类药品种879个；中成
4、药部分甲类药品种154个，乙类药品种945个。居民及工伤生育保险药品费用支付时不分甲乙类。职工使用乙类药品自付10%2022年-2023年最新4.西安市城镇职工城乡居民在职职工退休职工离休职工统筹比例个人支付统筹比例个人支付统筹比例统筹比例个人支付90%10%93%7%100%70%30%门槛费第一次住院400元第二次住院300元第三次住院150元第四次。门槛费400元 住院费用个人自付部分：按医疗机构级别不同分别给予二次补助。一级医院补助20%三级医院补助40%城镇职工生育保险不享受二次报销2022年-2023年最新L1.凡是参加西安市医疗保险的城镇职工及城乡居民办理住院时必须到就诊医院医保
5、办理住院审核、登记，系统信息录入。否则超过 后不予办理在住院期间挂账手续。2.凡是西安市城镇职工办理住院时须提供医保卡、身份证。城乡居民提供身份证或医保编码。1 .收住医保病人时审查医保卡、医保本、身份证与本人是否相符，不能冒名顶替。2.医保病人住院期间不能在门诊缴费或院外药店买药。3.病人入院不能随意离开病区。4.病人出院时，出院证、病历首页要填写完整，自费协议 书（患者签名 医生签名）科室负责人把关审阅后交医保办结算，以便及时上报。所用药品与诊断的病情相符。抗菌素同类药一次只能开一种，不可多开。离休人员一天所有费用不能超过300元，中成药不能超过3种，西药不能超过5种，药量在15天之内 乙
6、类药的费用不能超过所有费用的50%o 参保人员出院时只能提供和治疗有关的药 品（限口服药），不得带检查和治疗出院，出院带药的数量和品种必须在住院记录和出院医嘱中详细记录，不超过15天量，肿瘤化疗为30天。带药品种不超过5个品种，患多种疾病或肿瘤病人不得超过六个品种，不能使用三个（含三个）以上同类药品。2022年-2023年最新医保患者（职工和居民）住院:挂号一门诊医师检查开住院证-门诊病历一医保办审核（身份证、医保卡）一收费处办住院手续一住院治疗（治疗，用药严格按照医保规定）出院：结算一出院诊断（出院诊断证明、病历首页、自费协议书）一医保办结算费用。门诊病人：职工医保：医保卡一挂号-就诊一医保
7、办审 核-IC卡缴费一治疗。城乡居民医保：持就医证、医保本一挂号一就诊一医保办审核一缴费（自己先垫付）一治疗 医保办结算;持居民医保本、发票、处方等到医保办结算报销。（）城镇职工（在职、退休）甲类药在报销范围，乙类药自付10%后再按比例报销，目录外自费。离休甲类乙类药全报，目录外报15%,1949年9月2日前参加工作的全部报销。居民医保药品甲类乙类均报销，在职职工报销90%,退休职工报销93%,城乡居民报销70%（大学生），。2022年-2023年最新(D 非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；(2)自杀、自残的(精神病除外)；(3)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；(4)工伤、交通事故、
8、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；（5）出国出境就医的；（6）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定（孕）症、性功能障碍等治疗的；（7）按有关规定不予补偿的其他情形。不育2022年-2023年最新 1 .认真审核证件是否有效：证、卡、人是否一致，证、卡、人不符所发生的费用一律不予结算报销。2.严禁虚假住院、冒名顶替、挂床住院、分解费用、调换诊疗项目骗取医保基金或造成医保基金流失的,发现违规现象处5倍罚款，发现一律扣当年质保金10%,直至扣完,构成犯罪者，追究刑事责任,并限期整改。暂停结算医保费用，直至取消定点医疗机构资格。医保2022年-2 3、住院预交押金由我院根据参保人员病情和所发生的医
9、疗费用确定，原则上应为患者所发生的医疗费用需由个人承担部分.住院治疗疾病必须符合ICD-10。ICD-10以外的疾病参保人要求住院治疗的医疗相关费用由个人负担。1 1.接诊2022年-21-严格执行西安市的 基本医疗保险住院病种目录 陕西省医疗服务项目价格2011版和 基本医疗保险药品目录等有关政策规定2 坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费的原则，为患者提供良好的基本医疗服务。接诊 3.应严格执行首诊负责制,对符合医保范围的病种本院有条件诊治的不得拒收入院.4.住院患者不能有冒名顶替，挂名占床住院的现象发生,患者病情与病程记录要相符.5.对新入院的医保病人，及时办理信息录入等
10、。（不能先入院后补办手续）医保 二级医院城镇职工、城乡居民住院;四人间10元/日 三人间12元/日 两人间20元/日 单人间40元/日 超过部分个人负担。超出基本医疗保险诊疗项目，服务设施支付范围和标准的费用（限定在超床费，取暖费，调温费等）给参保职工使用 药品目录范围之外的药品费用（自费用药）不得超过本月住院医疗总费用的5%,超过部分,医保中心将从对报销费用中全额扣除。参保人员15日内因同一疾病再次住院的，医保中心只按一次住院结算，医院不得再次收取住院起伏线费用O1 2审核 1 .将不符合入院标准的患者收治住院。2.医嘱书写不规范:血细胞十 五分类、肝功五.肾功四项等。3.病程记录不完善：有
11、医嘱、有清单、有收费无病程记录；4.抗生素使用不合理；使用时间过长、使用无依据；5.护理级别与病情不符 6.过度检查 7.不必要的联合用药（抗生素）8.无医嘱收费 9.超标准收费：超出医院级别的收费项F =取才一()13 在医疗服务过程中有以下行为，医保中心可根据情节轻重分别给予通报、扣款、取消部分服务协议、终止 协 议、取消定点医疗机构资格：1 .拒不配合医保中心监督检查的；2.不严格执行出入院标准，以各种理由推诿患者或诱导住院，将不符合入院标准的患者收治入院的；3.不核实患者信息，造成冒名顶替或故意造成冒名顶替的；4.采用分解住院、挂床住院、分段记账、编造住院病历、伪造票据的；5.违反用药
12、规定，违反因病施治原则，开假处方、大处方或不按处方规定配药，将自费药品与可报销药品混淆计价，或配售假劣药，或利用工作之便串换药品，搭车开药的；6,串换诊疗项目，将不符合规定的治疗项目列入支付范围的；7.违反物价政策，擅自提高收费标准或任意增加和分解收费项目的；8.擅自将自制药剂和自行研制的诊疗技术纳入报销范围的；9,诊疗服务过程中，违反相关政策规定，不履行协议的有关规定，以不正当行为冒领、骗取费用的。2022年-2023年最新 1.凡是参保人员在诊疗期间所做的各项检查和诊疗项目超出医疗保险支付范围的，应明确告知并征得参保人员或家属同意，并填写 超医疗保险服务范围医患协议书。2凡 药品目录以外的
13、自费药品，如果因病需要使用时，经主管大夫提出，参保人或家属同意，并填写 超医疗保险服务范围医患协议书。2022年-2023年最新2根 据2020年定点医疗机构协议书要求；1 .严格执行 三大目录规定服务范围。2.身份核实确认：人证一致。同一疾病需要再次住院时，原则上间隔至少15天。3.坚持 四合理原则：住院药品费用占住院总费用的45%（专科医院不能超过前一年的平均比例）自费药品不得超过5%。4.住院期间二级医院自费项目不得超过总费用5%5.检查阳性率不低于等级医院标准：常规X线片及CR片 阳 性 率 50%：CT片阳性率 70%：MRI片阳性率 80%o2022年-2023年最新城镇职工城乡居
14、民起付线（元）报销比例（）报销比例%报销比例起付线（元）起 付 线（元）匚 在 职 职 工 :j90%退休职工93%第一次住院400元r第二次住院300元第三次住院150元F 城乡居民 370%大学生70%统一400元按照患者参保地（备案）政策执行按照患者参保地（备窠）政策执行按照患者参保地（备案）政策执行跨省跨市定 额（元）凡是西安市参保患者无需备案。外省外市均需在参保地备案成功后方可办理入院手续。21 .不按规定核实参保人员身份，造成冒名顶替或故 意造成冒名顶替的:2,出具假证明、假处方、假发票、假病历；3.不合理检查、治疗、用药、收费、放宽入院标准、手术标准、挂床收治、过度使用医保基金的
15、；4.不严格执行入院标准，以各种理由诱导患者住院,将不符合住院标准的参保人员收治住院的;5,违反相关规定通过虚假宣传或减免个人支付费用、折扣、优惠券或以提供现金、实物等经济手段诱导不符合入院指征的参保人员收治住院的6,分解住院、挂床住院等方式，套取医保基金的；7.搭车开药或擅自篡换诊疗项目和药品，将医保不予支付的费用列入支付范围的，或以其他手段骗取或变相骗取医保基金的。2 8.宣传不到位，使患者对医保政策误解，诱导参保人员放弃医保报销，给患者造成损失的;9,为逃避次均费用限额，为不符合出院标准的患者办理出院，分解住院，门诊开药不计入总费用的；10.不按照规定执行医保规定的医疗服务项目价格或药品
16、目录的;2 11.截留病人，不及时转诊延误治疗或放宽转诊指标的 12.使用自费或贵重药品及进行特殊检查或治疗未经过患者同意的；13.入院诊断、病程记录、临床用药、检查和治疗与疾病诊断、病历及医嘱内容数据不符，以及甲方日常审核中确定的其它不合理检查、治疗、用药和收费所产生的费用；2 14.未按照规定执行而引起的医疗纠纷或造成严重后果的；15.无正当理由不按规定执行报销制度的;16.无正当理由不按规定执行补偿政策的;17.群众满意度调查低于8 5%,投诉较多等问题.2022年-2023年最新2022年-2023年最新1.异地就医人员住院流程：患者持有效证件（身份证，社保卡）在参保地备案成功之后，方可在我院办理异地就医入院手续，住院治疗。2.入院期间执行西安市医保政策服务范围（三大目录）3.报销比例及医疗费用按照参保地政策执行（以结算单为准）系统自动生成。2022年-2023年最新 Y
