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1、急诊医学（教材）上海交通大学市六临床医学院2007.1序急诊医学及技术与单纯内科急症、单纯外科急症不同，有其独特之处，是-门专科医学。急诊医学包括内、夕 卜、妇、儿科急症、创伤急救医学、中毒急救医学、灾难医学等。急诊病人常以急性征兆与症状来就诊，而患者与医生往往不知道患者有某种疾病或疾患。因此，急诊医师诊治病人的途径是从一个或多个症状的鉴别诊断的方式开始，在与病人接触的全过程中，对病人病史采集，阳性体症，阴性体症的检查是急诊临床实践的基础，以指导选择性检查，明确诊断或最大可能诊断，进一步采取紧急治疗措施，优先处理威胁生命的危重情况。不仅在诊断、治疗思维方式、处理模式上不同，而且在医生知识面、技
2、术面、应急处理能力、辩证思维、心理素质方面都有更高要求。急诊处理要快、准、好，一方面要求医生基础医疗知识全面，诊断、鉴别诊断能力强。第二方面要求有科学、优化的急诊处理流程。第三要有娴熟的急救技术。三方面确-不可。目前教学的不足在于：第一，以专科疾病为教学单元，某专科疾病从发病机制一直讲到诊断治疗，最后是合并急性并发症时急诊处理方法，这一教学方法容易造成学生思维局限，不懂逆向思维及发散性思维，在将来的行医过程中，遇到急诊一头雾水，不知从何着手。不容易在短时间内运用归纳、整理、推理、排除等方法来鉴别诊断，造成很大困惑。第二，在临床实践中，急救技术是否早期及时有效实施往往是决定抢救成功与否的关键。第
3、三，对于牵涉到多系统疾病，由于牵涉到多个专科，医生往往诊疗困难，顾此失彼。针对上述问题，上海交通大学第六人民医院急诊科在上海交通大学第六临床医学院的协助下2005年 1 月已经完成 急救技术一书，且作为选修课在本科生中教学。由于时间仓促，教材内容编写远远不够完善，仅包含了急救常用技术及现场急救共十四章节，本教材进一步完善更新了原有内容，由于时间仓猝、水平有限错误之处难免，望读者加以批评指正。封启明上海交通大学附属第六人民医院急诊科2007.11目录第一章症状鉴别诊断及治疗原则第二章心肺复苏术 4 0第三章气管内插管术 5 2第四章 环甲膜穿刺及气管造口术 5 7第五章深静脉穿刺插管术 6 3第
4、六章机械通气 7 0第七章血流动力学监测 8 0第八章血液透析 96第九章膀胱留置导尿管、膀胱穿刺 1 0 2第十章 心包腔穿刺术和心包切开引流术 1 1 1第十一章胸腔穿刺和胸腔闭式引流术 1 1 4第十二章洗胃术 1 1 8第十三章临时性心脏起搏 1 2 0第十四章创伤的现场急救技术 1 3 2第十五章诊断性腹腔穿刺与腹腔灌洗 1 5 1第一章症状诊断及治疗原则第 一 节 发 热发 热（fbver）是指人的体温因各种原因超过正常范围，是内科急诊中最常见的症状。一般而言，当腋下、口腔或直肠温度分别超过37、37.3C和 37.6C,一昼夜体温波动在1C 以上时，可称为发热。体温达37.438
5、为低热，38.139为中度发热，39以上为高热，超过 40.6为超高热。发热大多由感染引起，其次是肿瘤和结缔组织疾病。一、诊断思路：1.病史1）有无受凉、疲劳、外伤、进食不洁食物。2）重视流行病学资料，如患者的年龄、性别、职业、来自的地区、发病季节、旅游史、接触传染病史等。3）起病缓急。病程长短。4）发热的高度、分期和热型。5）发热的伴随症状：鼻塞流涕、咽痛、咳嗽，而一般情况良好者多为上呼吸道感染，如伴有胸痛、咳铁锈色痰等多为肺炎。伴头痛、呕吐、昏迷、惊厥、脑膜刺激症状者，病变多在中枢神经系统。有腰背部酸痛和尿频、尿急、尿痛者多为泌尿系统感染。伴恶习、呕吐、腹痛、腹泻可能为急性胃肠炎。伴黄疸和
6、右上腹痛可能为肝胆系统感染。伴明显关节痛和关结炎症状须考虑风湿性关结炎或结缔组织疾病。2.体格检查1）先测血压、呼吸频率、心率、体温等生命体征，注意体温于脉搏是否一致，血压是否降低。以及神志情况。2）检查面容，皮肤有无黄染和皮疹。3）有无淋巴结肿大，肝、脾肿大及出血。4）心脏有否杂音。5）咽部情况、肺部体征、腹部体征、肾区叩痛及关节肿痛。6）是否有颈项强直等脑膜刺激征。3.辅助检查1）血常规检查，有幼稚细胞或血三系细胞下降者，可做骨髓检查。2）尿常规和X 胸片为常规检查。3）有腹泻者做粪常规，必要时做粪培养.4）高热、寒颤者查疟原虫和血培养。5）有腹痛和腹部体征者做腹部B 超、立卧位X 片和腹
7、部CT。6）心悸明显者做心电图，有心脏杂音或心脏扩大者做心动超声图。7）有脑膜刺激症状时查眼底，做脑电图头颅C T和腰穿。8）淋巴结钟大而白细胞正常者做琳吧结活检。9）发热时间较长者，需查血沉、抗“0”、肥达反应、0 T 试验、布氏杆菌凝集试验、骨髓检查等。10）长期发热不退，病情恶化，CT怀疑有腹腔内脓肿或腹膜后淋巳瘤者可做剖腹探查。二、鉴别诊断1.短期发热绝大多数由感染引起，以呼吸系统、泌尿系统、消化系统感染最常见。排除上述感染后须注意急性传染病和其他系统的感染。2.长期发热1）中、高热发热在38以上，持续23周以上，入院后一周内经一般化验检查未能明确诊断者，称为不明发热（fever of
8、 undermined origin,FUO）。感染：占 一 6070%。伤寒、副伤寒、结核病、败血症、感染性心内膜炎、布氏菌病、黑热病、急性血吸虫病、旋毛虫病、肝脓肿、胆道与泌尿生殖道感染、腹腔内脓肿等。恶性肿瘤：约 占 20%o 最常见为愿发性肝癌、淋巴瘤、恶性组织细胞病和白血病，其次为肺癌、肾癌、甲状腺癌等。结缔组织-血管性疾病：约 占 10%。系统性红斑狼疮、成人少年型类风湿性关节炎、多动脉炎、皮肌炎、风湿热等。其他：肉芽肿性肝炎、药物热、假热、血胸、血腹、肺梗死等。2）低热：体温3738左右，持续一个月以上.慢性感染结缔组织疾病恶性肿瘤功能性低热：包括生理性、神经性和感染后低热。3）
9、超局热主要由于体温调节中枢功能障碍。包括中暑、严重脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤、输血反应、麻醉药引起的恶性高热、临终前超高热等。三、处理原则1.病因治疗病因治疗是最关键的治疗措施。感染者用抗生素治疗。肿瘤者用放、化疗或手术治疗等。结缔组织疾病者用糖皮质激素等治疗。2.降温治疗一般发热不要太积极解热，可以通过观察热型来估计发热的原因。如体温过高（超过40）恶性肿瘤发热或心肌梗塞者发热因及时解热。解热方法包括物理和药物降温。药物用量不宜过大，防止虚脱。3.对症支持治疗对高热病人需补充水份、电解质和维生素。给以充足的易消化的事物，保证其热量供应。并让病人充分休息。第 二 节 胸 痛胸 痛（chest
10、pain）是指人主观感觉到胸廓内外部位的疼痛，是急诊较常见的症状。其病因复杂，首先要考虑是否由威胁生命的疾病引起胸痛，包括急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、肺梗死、张力性气胸等，以免延误治疗。一、诊断思路1.病史1）性别、年龄、病程.2）疼痛部位、性质、放射痛、疼痛的时间、诱发和影响因素、缓解条件等。3）伴随症状，是否有返酸、吞咽困难、咳嗽等。4）寄往史，是否有高血压、心绞痛、外伤、吞咽异物或腐蚀剂史、近期手术史。2.体格检查1）生命体征：血压、呼吸频率、体温、脉搏。以及面容。2）胸壁，包括皮肤、肌肉、肋骨，胸廓、脊柱有无畸形、压痛和叩击痛。3）肺部听诊有无呼吸音减弱、啰音、胸膜摩擦音和叩诊情况。
11、4）心脏望、触、叩、听。3.辅助检查5）血、尿、粪常规，肝肾功能、电解质、凝血机制、肌钙蛋白等。6）心电图、X 胸片，必要时查胸部CT。7）必要时做心动超声图、同位素心或肺灌注、DSA造影检查。8）必要时做腹部B 超、胃肠镜、颈椎X 摄片，明确是否有胸外疾病。二、鉴别诊断首先要考虑威胁生命的疾病引起胸痛，包括急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、肺梗死、张力性气胸等。（-）胸部疾病1.心血管系统疾病1）冠心病心绞痛和急性心肌梗塞：心绞痛持续时间超过3 0 分钟，用硝酸酯类药物不能缓解，心电图示ST 段弓背向上抬高，急性心肌梗塞的可能性相当大，应按急性心梗处理，同时查心肌酶谱和冠状动脉造影以明确诊断。有
12、典型胸痛症状，并有冠心病易患因素者，即使心电图正常也要高度怀疑有关心病，并密切随访心电图和心肌酶谱，以免漏诊。2）急性主动脉夹层好发与老年性动脉硬化者和年轻的马凡氏综合征患者。有剧烈胸痛，病人面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安，疼痛放射至背部，可伴心脏主动脉瓣听诊区舒期杂音和双上肢血压不相称。X 胸片见主动脉影增宽。CT或 MRI可确诊。3）肺梗塞多见于有下肢静脉血栓者。表现无特异性，有胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、低氧血症等。X 胸片可呈契形阴影，也可表现为炎性改变、胸腔积液等。心电图出现SIIQIII。血 D-二聚体值升高。通过同位素肺灌注和DSA肺动脉造影检查可确诊。4）主动脉瓣狭窄和/或关闭不
13、全5）肥厚型梗阻性心肌病6）急性心肌、心包炎7）主动脉瘤8）先天性心脏病9）风湿性冠状动脉炎10）高血压性心脏病11）二尖瓣脱垂12）过早复级综合征13）X 综合征2.呼吸系统疾病1）气 胸（外伤性或自发性）气胸侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈鼓音，X 胸片见肺压缩线，可进一步做CT确诊。需和肺大泡鉴别。2）炎症性：急性胸膜炎、肺炎、支气管炎。3）肿瘤性：肺癌、胸膜间皮细胞瘤。3.纵隔疾病：1）纵隔肿瘤、纵隔气肿、纵隔炎。2）食道炎、食道癌、食道裂空疝。4.胸壁疾病1）胸壁外伤和感染2）带状疱疹3）肋间神经炎4）肋软骨炎5）胸部骨肿瘤（-）胸外疾病多有各自的症状和病变部位的局部体征，通过B 超、C
14、T及胃肠镜等检查多可确诊。必要时可用剖腹探查来明确诊断。2.消化系统疾病3.胆道疾病：胆囊炎、胆石症、胆囊癌。4.肝脏疾病：肝癌、肝炎、肝脓肿。5.消化性溃疡、肠道疾病。6.膈下脓肿7.脾梗死8.脾曲综合征9.颈椎病10.非器质性疾病11.心脏神经官能症：需排除所有器质性心脏病后才能诊断该症。12.过度换气综合征：常在发病前有精神刺激为诱发因素，有气急、双手和口唇发麻，动脉血气分析为呼吸性碱中毒。经过暗示和反复吸入呼出气体等治疗症状可迅速缓解。其他检查无阳性发现。三、处理原则病因治疗：镇对各种病因进行治疗是关键。镇痛治疗：急性心肌梗塞和主动脉夹层时使用吗啡，不仅有镇痛作用，还能镇静、减少心肌耗
15、氧量的作用。第 三 节 心 悸心 悸（palpitation）是病人自觉心跳或心慌，伴随心前区不适感。心悸是人的一种主观感觉，心率/律异常或正常时都可以有心悸发生。心悸首先要考虑是否由心脏疾病引起，包括各种心律失常和心衰，其次要排除各种原因引起的休克和重度贫血，低血糖等，这些都是可能威胁生命的情况，要在尽可能短的时间里鉴别清楚。一、诊断思路1.病史1）询问既往史，是否有高血压、心脏病、糖尿病、慢性肺部疾病、甲状腺功能亢进、贫血、胃病、肝硬化、慢性肾病及肿瘤病史等。2）有无外伤史和中毒史。女性要询问末次月经时间和婚育史。3）心悸的诱因、持续时间及发作和终止情况。4）伴随症状，包括呼吸困难、少尿、
16、浮肿；头晕、黑朦、呕血、黑便；多汗、多食、消瘦等。2.体格检查1）生命体征。有无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动征。2）有无贫血貌，有无大汗淋漓。3）着重心脏体检，并注意有无颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肺部啰音和双下肢浮肿。4）甲状腺有无增大、杂音和震颤。5）腹部有无压痛、包块、腹水征。6）必要时做妇科检查。3.辅助检查1）血、尿、粪常规、粪隐血。血肝、肾功能、电解质、血糖、动脉血气分析。2）心电图、X 胸片、腹部B 超。24 小时H olter,心动超声图。3）测甲状腺功能。4）测血、尿儿茶酚胺及其代谢产物（VMA）。5）雌激素水平测定。6）以上检查可根据病史和体检情况酌情选择。二、鉴别诊断1.心脏病：包括所有原因的心脏病和由此而引起的各种心律失常（缓慢型的和快速型的）。甚至在主动脉关闭不全、动脉导管未闭等使脉压增大的时候,即使没有明显的心律失常,病人也可有心悸感。2.贫血和出血：有贫血者需做粪0 B 以排除消化道出血，做血胆红素检查，以排除溶血性贫血。再进一步做其他检查以明确贫血原因。3.甲状腺功能亢进、糖尿病、低血糖、嗜倍细胞瘤、肾功能衰竭等。肾衰者出现高钾血症,可引起窦性心动过缓、
