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1、附件黑龙江省省级工业设计研究院申 报 书申报企业名称（盖章）：填报日期：年月日黑龙江省工业和信息化厅制1填 报 须 知1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。2企 业 声 明1.本企业自愿提出省级工业设计研究院申请，提供审查、管理、监督所需的数据资料，并为审查工作提供方便。2.本企业自愿遵守工业设计研究院创建相关文件规定。3.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。4.本企业两年
2、内（截止申请日期）未发生重大质量或安全事故，没有违法行为或涉嫌违法正在接受有关部门审查的情况。申请单位法人代表（签名）：申报单位（盖章）：年月日3一、企业基本情况单位：万元、个、%企业名称企业地址基基本本情情况况成立时间注册资本资产总额职工总数所有制性质信用等级企业是否属于上市企业高新技术企业股股份份架架构构股东名称认缴额实缴额股比人人员员构构成成管理人员人员姓名职务联系电话负责人联系人专业人员从事研究和公共服务的人数和占比人数：占比：本科及以上学历人员数（含具有技师及以上职业资格人员、高级专业技术职务人员）和占比人数：占比：4近两年主要指标近两年主要指标2020年年2020年年两年总额两年总
3、额经经济济指指标标公司营业收入其中：工业设计服务收入及占比利税总额利润总额研发经费研发经费中工业设计基础共性研究的资金工工业业设设计计成成果果工业设计项目完成数承担服务外包项目数其中:承担国外项目数专利授权数其中:发明专利数版权授权数5二、设计成果和能力单位：万元、%主要设计成果序号项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果设计成果获奖情况序号获奖作品奖项名称获得时间授奖部门(或机构)发明专利、版权及其他著作权序号专利名称专利号权利人授权单位授权时间6省部级以上课题完成情况序号项目名称课题来源起止时间项目负责人姓名及职务研发经费支出中工业设计基础共性研究的支出明细序号支出项目名称和内容支
4、出金额使用情况备注7主要硬件设施序号仪器设备名称台（套）数原值设备完好率使用情况主要软件序号软件名称数量（套）原值使用情况备注8从事工业设计研究和公共服务的人员从业人员情况序号人员姓名出生年月学历职称职务三、设计团队情况工业设计团队主要成员情况基本情况姓名性别出生年月国籍公司职务联系电话职称学历专业职称学历、学位（毕业院校及专业）9工作经历及成绩从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩基本情况姓名性别出生年月国籍公司职务联系电话职称学历专业职称学历、学位（毕业院校及专业）工作经历及成绩从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩注：填写工业设计团队主要成员的情况。四、省级工业设计研究院创建方案企业运营等有关情况10重点是企业现在的组织体系、运营模式、产学研合作、专业人员培训及工业设计社会化服务等有关情况今后两年目标与规划情况今后两年创新建设（组织体系建设、人才队伍建设、运营模式创新）、建设目标（履行工业设计公共服务平台职责）、有效投入、设计成果、经费来源等主要目标和规划。所在市（地）人民政府意见（加盖公章）年月日
