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1、环境保护税基础信息采集表新增 变更 *纳税人名称 (公章)*统一社会信用代码（纳税人识别号）*是否采用抽样测算法计算是 否城乡污水集中处理场所 *是否从事海洋工程是 否生活垃圾集中处理场所 *是否取得排污许可证是 否纳税人环保联系人联系电话*污染物类别大气污染物 水污染物 固体废物 噪声排污许可证编号*生产经营场所地址*有效期起止*排放口大类*税源编号排放口或噪声源编号*排放口名称或噪声源名称*所在区划*所在 街乡*排放口位置或噪声源位置排放口地理坐标排放方式排放去向许可证管控要求大气污染物排放口类别*环境保护主管部门经度纬度授权声明 如果你已委托代理人申报，请填写下列资料： 为代理一切税务事
2、宜，现授权 （地址） （统一社会信用代码） 为本纳税人的代理申报人，任何与本采集表有关的往来文件，都可寄予此人。 授权人签字：*申报人声明 本表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，是真实的、可靠的、完整的。 声明人签字：经办人： 填报日期： 年 月 日 主管税务机关： 受理人： 受理日期： 年 月 日本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。【表单说明】1.本表为环境保护税基础信息采集表主表。表内带*的为必填项。本表包括四张附表，分别为附表3.1大气、水污染物基础信息采集表、附表3.2固体废物基础信息采集表、附表3.3噪声基础信息采集表、附表3.4产排污系数基础信息采集表。纳税人根据
3、污染物类别分别填写附表3.1至附表3.3，采用排污系数方法计算污染物排放量的，须填报附表3.4。2.“新增”：首次填报本表或新增排放口（噪声源）的纳税人，须勾选“新增”。新增排放口（噪声源）的，应填写新增排放口（噪声源）及其对应的全部应税污染物主表和附表信息。新增固体废物税源数据项的，须勾选“新增”，并在附表3.2固体废物基础信息采集表中同步填写相关新增数据项。3.“变更”：变更已填报排放口（噪声源）信息的纳税人，须勾选“变更”。变更排放口（噪声源）的，应填写变更排放口（噪声源）及其对应的全部应税污染物主表和附表信息；因排放口拆除或噪声源灭失等情形，导致排放口或噪声源不复存在的，应填写变更排放
4、口（噪声源）相关信息并在“有效期起止”栏填写污染物排放口或噪声源的终止日期并注明“灭失”。变更固体废物税源数据项的，须勾选“变更”，并在附表3.2固体废物基础信息采集表中同步变更相关数据项。4.“是否采用抽样测算法计算”：按照中华人民共和国环境保护税法第十条第四项方法或适用税法所附禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值表计算应税污染物排放量的纳税人，勾选“是”，其他勾选“否”。 5.“是否取得排污许可证”：已纳入国务院环境保护主管部门发布的固定污染源排污许可分类管理名录且取得排污许可证的，勾选“是”；否则勾选“否”。6.“污染物类别”：包括大气污染物、水污染物、固体废物、噪声，可多选。7
5、.“排污许可证编号”：“是否取得排污许可证”栏勾选“是”的纳税人必填。8.“生产经营场所地址”：是指纳税人实际生产经营所在地址，应具体到县（旗、区）、乡（镇）、街（村）和门牌号码。9.“有效期起止”：取得排污许可证的纳税人，填写排污许可证载明的有效期起止日期；未取得排污许可证的纳税人，填写污染物排放口启用时间或噪声源所在厂区的投入生产日期。10.“排放口大类”：填写“大气污染物排放口”、“水污染物排放口”或“噪声源”三类。11.“税源编号”：该项由税务机关通过征管系统根据纳税人的排放口信息赋予编号。纳税人首次申报或新增排放口（噪声源）的无须填写。当纳税人发生税源变更情形时须填写该项。12.“排
6、放口或噪声源编号”：取得排污许可证的须按排污许可证载明的大气、水污染物排放口编号填写。13.“排放口名称或噪声源名称”：纳税人可自行命名每一个排放口名称或噪声源的名称。14.“所在区划”：填写“排放口或噪声源”所在的行政区，应具体到县（旗、区）。15.“所在街乡”：填写“排放口或噪声源”所在街道乡镇。16.“排放口位置或噪声源位置”：填写“排放口或噪声源”的具体位置。17.“经度”、“纬度”：取得排污许可证的纳税人，须按照排污许可证载明的经度、纬度填写。例如：120度34分28秒。18.“排放方式”：取得排污许可证的纳税人，须按照排污许可证载明的排放方式填写。排放口大类为“大气污染物排放口”时
7、，填写“有组织排放”或 “无组织排放”；排放口大类为“水污染物排放口”时，填写“不外排”、“直接排放”或“间接排放”。19.“排放去向”：排放口大类为“水污染物排放口”时必填，填写：“不外排” 、“排至厂内综合污水处理站”、“直接进入海域”、 “直接进入江河、湖、库等水环境”、 “进入城市下水道（再入江河、湖、库）” 、“进入城市下水道（再入沿海海域）”、“进入城乡污水处理厂”、“进入其他单位”、“工业废水集中处理厂”、“其他（包括回喷、回填、回灌、回用、回注等）”。20.“许可证管控要求”：取得排污许可证的纳税人，须按照排污许可证载明的管控要求填写“主要排放口”、“一般排放口”或“设施和车间排放口”。 21.“大气污染物排放口类别”： “排放方式”为“有组织排放”的，须填写“燃烧废气排放口”或“工艺废气排放口”。
