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1、护理业务查房的组织护理业务查房的组织及文书表达及文书表达马晓华马晓华.护理查房制度v护理业务查房护理业务查房v护理行政查房护理行政查房v护理教学查房护理教学查房.建立护理查房制度的基础建立护理查房制度的基础1 1、临床护士实行分层级管理；、临床护士实行分层级管理；2 2、护士工作模式改变，所有护士都是责任护士，、护士工作模式改变，所有护士都是责任护士，责任护士分管病床。责任护士分管病床。3 3、高级责任护士、组长分管的床位适当减少，高级责任护士、组长分管的床位适当减少，护理质控权限下放高级责任护士、组长。护理质控权限下放高级责任护士、组长。4 4、培训护士，特别是对高级责任护士、组长、培训护士
2、，特别是对高级责任护士、组长和专科护士的培训和专科护士的培训 .护理查房的目的护理查房的目的1 1、跟进前期（班）护理工作，关注护理重点、跟进前期（班）护理工作，关注护理重点对象对象 2 2、了解并满足病人的需要、了解并满足病人的需要 3 3、解决临床护理工作中的疑难问题、解决临床护理工作中的疑难问题 4 4、建立层级查房，形成临床护士教育训练的、建立层级查房，形成临床护士教育训练的长效机制，提高护士的专业能力和解决问题长效机制，提高护士的专业能力和解决问题的能力不断提升专科护理内涵和质量的能力不断提升专科护理内涵和质量 5 5、保持护理工作的连续性、保持护理工作的连续性 6 6、为接班或交班
3、做准备、为接班或交班做准备.护理查房的重点对象护理查房的重点对象新收危重患者，手术患者，特殊检查治疗患新收危重患者，手术患者，特殊检查治疗患者者住院期间患者病情变化或口头住院期间患者病情变化或口头/书面病重书面病重/病病危危诊断未明确或护理效果不佳的患者诊断未明确或护理效果不佳的患者潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。自杀等）高危患者等。压疮评分超过标准的患者、院外带入压疮评分超过标准的患者、院外带入IIII期以期以上压疮、院内发生压疮上压疮、院内发生压疮.查房方法和步骤p一级查房：每班系统自我查房一级查房：每班系统自我查房1 1次，
4、次，完成日完成日常工作以后或与病情观察结合常工作以后或与病情观察结合p二级查房：每天相对固定时间查房至少一二级查房：每天相对固定时间查房至少一次，特殊情况可增加。次，特殊情况可增加。A A班组长班组长(高级责任高级责任护士护士)根据本班重点对象，结合当天上班护根据本班重点对象，结合当天上班护士的情况士的情况p三级查房：每周查房三级查房：每周查房1-21-2次，根据病人的病次，根据病人的病情和需要情和需要,结合本周工作重点和要解决的突结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点出问题决定查房内容和重点v.一级查房p查房人：查房人：管床的责任护士管床的责任护士p参加人员：参加人员：管床的责
5、任护士，学生管床的责任护士，学生p目的：目的：跟进前期护理工作，观察病情，跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人评估了解病人需要和需求，解答病人的问题的问题p查房方式与手段：查房方式与手段：询问，观察，体格询问，观察，体格检查等检查等.二级查房p查房人：查房人：高级责任护士高级责任护士p参加人员参加人员:高级责任护士，管床责任护士，学高级责任护士，管床责任护士，学生生p查房对象：查房对象：重点人群重点人群p目的：目的：有针对性的指导下级护士，解决疑难问有针对性的指导下级护士，解决疑难问题，质量控制题，质量控制p查房方式与手段：查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看询问病
6、人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报等病历，听下级护士汇报等.二级查房程序二级查房程序1 1、每天交接班后，护理组长、每天交接班后，护理组长(高级责任护士高级责任护士)对本组病人独自查房一次，了解本组病人的对本组病人独自查房一次，了解本组病人的情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数2 2、评估当天上班护士的资质和水平、评估当天上班护士的资质和水平3 3、根据病人的病情和需要、根据病人的病情和需要,结合当天上班护士结合当天上班护士的情况，针对性选择性进行护理业务查房的情况，针对性选择性进行护理业务查房4 4、初级责任护士将分管病人的护理措施和实、初级责任护
7、士将分管病人的护理措施和实施效果向上级护士汇报施效果向上级护士汇报.二级查房程序二级查房程序5 5、高级责任护士根据病人的情况和护理问题提、高级责任护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，并对下级护士的护理质量进行点出护理措施，并对下级护士的护理质量进行点评评;6 6、查房后、查房后,高级责任护士的要求可以书写在高级责任护士的要求可以书写在“护护嘱执行单嘱执行单”上，管床责任护士根据护嘱实施护上，管床责任护士根据护嘱实施护理措施理措施;7 7、管床责任护士将查房提出的客观情况记录在、管床责任护士将查房提出的客观情况记录在护理记录单中，并注明护理记录单中，并注明“护理组长护理组长(高级责任高级
8、责任护士护士)XXX)XXX查房查房”.三级查房三级查房p查房人：查房人：护士长或专科护师护士长或专科护师p参加人员：参加人员：护士长或专科护师，高级责任护护士长或专科护师，高级责任护士，管床责任护士，学生士，管床责任护士，学生p目的：目的：指导培训护士，解决疑难问题，检查指导培训护士，解决疑难问题，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况护理质量的满意情况p查房方式与手段：查房方式与手段：询问病人，评估病人，查询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本检查各种登记本等等.护理业务查房的几个问题
9、：护理业务查房的几个问题：v参加护理查房的人员有谁？参加护理查房的人员有谁？v参加护理查房的人员要求是什么？参加护理查房的人员要求是什么？v体查是不是查房程序必须的？体查是不是查房程序必须的？v责任护士做病情汇报的目的是什么？责任护士做病情汇报的目的是什么？美国护理专家美国护理专家 Jan Kroetz Jan Kroetz说：说：护士在护理病人时应知道：你照顾怎么样的病护士在护理病人时应知道：你照顾怎么样的病人？人？.护理业务查房与护理业务查房与 护理教学查房的区别？护理教学查房的区别？计划计划 人员人员 时间时间 形式形式 目的目的.高级责任护士查房前对病人的评估高级责任护士查房前对病人的
10、评估:v1.“1.“从头到脚，从头到脚，head to toe”head to toe”对患者进对患者进行健康评估；行健康评估；v2.2.护理措施是否正确护理措施是否正确,执行是否到位执行是否到位.v3.3.评估护理风险和关键环节。评估护理风险和关键环节。.v护理查房的形式探讨护理查房的形式探讨:查房地点的选择，由高级责任护士查房地点的选择，由高级责任护士评估后选择；评估后选择；责任护士向上级护士汇报病人的护责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施效果理措施和实施效果 责任护士向高级责任护士提出待解责任护士向高级责任护士提出待解决的护理问题决的护理问题 .高级责任护士与普通护士在专科上的区别
11、高级责任护士与普通护士在专科上的区别v高级责任护士：高级责任护士：预见性的指导，充当多预见性的指导，充当多元化之角色：照顾者、咨询者、教育者、元化之角色：照顾者、咨询者、教育者、行政者、研究者；行政者、研究者；v普通护士：普通护士：按护理常规和工作指引工作，按护理常规和工作指引工作，受限于自身的工作经验受限于自身的工作经验.高级责任护士责任角色高级责任护士责任角色:评估责任护士对病人病情的掌握情况评估责任护士对病人病情的掌握情况.病人正确体位，各种管道通畅病人正确体位，各种管道通畅;正确执行医嘱，用药观察。正确执行医嘱，用药观察。专科性的操作指导专科性的操作指导预测护理风险（各种危险标识），提
12、示病预测护理风险（各种危险标识），提示病情观察重点情观察重点,下护嘱。下护嘱。根据需要选择专科护理记录单根据需要选择专科护理记录单.高级责任护士如何找问题：高级责任护士如何找问题：v有护理感的问题：有护理感的问题：合乎护理意识、情理；合乎护理意识、情理；v有护理敏感度的问题：有护理敏感度的问题：危机管理；通过足够及有能力的护士危机管理；通过足够及有能力的护士干预，消除危机；干预，消除危机；v有护理责任的问题：有护理责任的问题：v 护士启动控制：健康教育，告知；护士启动控制：健康教育，告知；.高级责任护士发现问题的途径高级责任护士发现问题的途径v在查房前评估病人在查房前评估病人v听听取取责责任任
13、护护士士的的汇汇报报，现现场场观观察察实实际际护护理效果理效果v责任护士提出疑问需要有待解决责任护士提出疑问需要有待解决v查看责任护士填写的护理记录单查看责任护士填写的护理记录单v.责任护士汇报目前的护理措施和效果责任护士汇报目前的护理措施和效果v患者仍继续使用呼吸机辅助呼吸，气管插患者仍继续使用呼吸机辅助呼吸，气管插管据门齿刻度管据门齿刻度22cm22cm，听诊双肺呼吸音清；，听诊双肺呼吸音清；v本班接班后测量气囊压力为本班接班后测量气囊压力为28cmH2O28cmH2O；v吸入气体氧浓度吸入气体氧浓度60%60%，通气模式，通气模式BiPAPBiPAP，吸，吸气压气压18cmH2O18cm
14、H2O，PEEP3 cmH2OPEEP3 cmH2O，PS 8 cmH2O,PS 8 cmH2O,呼吸频率呼吸频率16bpm16bpm，均为自主呼吸，潮气量约，均为自主呼吸，潮气量约400ml400ml，双侧胸廓起伏均匀，双侧胸廓起伏均匀，SpO2 98%SpO2 98%，PaO2 150 mmHgPaO2 150 mmHg；v本班接班后气管内吸痰本班接班后气管内吸痰2 2次，每次次，每次 量约量约5ml5ml，均为白色粘痰；，均为白色粘痰；.护理业务查房文书表达形式护理业务查房文书表达形式：p查房记录：护理记录单上体现查房记录：护理记录单上体现/“/“查查房纪要房纪要”p护嘱执行单护嘱执行单
15、p会诊单会诊单.查房护理记录的书写关注点：查房护理记录的书写关注点：1 1、有指导性，专业性强，有科学依据，、有指导性，专业性强，有科学依据，具体可行；具体可行；2 2、客观，尽量避免主观的分析；、客观，尽量避免主观的分析；3 3、语言表达简练、准确；、语言表达简练、准确；4 4、注意把护理记录单与专科护理记录、注意把护理记录单与专科护理记录单有机的结合起来。单有机的结合起来。.责任护士向上级护士汇报病人的责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施效果护理措施和实施效果患者男性，患者男性，7777岁，因岁，因“渐进性排尿困难、渐进性排尿困难、夜尿增多夜尿增多8 8年，尿潴留年，尿潴留1 1天天
16、”入院，入院诊断：入院，入院诊断：前列腺增生、前列腺增生、型糖尿病，现在予以留置导型糖尿病，现在予以留置导尿、抗炎治疗。入院时查见患者右足后跟外尿、抗炎治疗。入院时查见患者右足后跟外侧有一处二期压疮。大小侧有一处二期压疮。大小75cm75cm，颜色：，颜色：100%100%红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无异味，疼痛不明显。现在处理为：碘伏消毒，异味，疼痛不明显。现在处理为：碘伏消毒，干纱布覆盖，干纱布覆盖，TDPTDP灯照射灯照射BidBid。已予软枕垫高。已予软枕垫高足部，避免受压。经过几天处理，该患者伤足部，避免受压。经过几天处理，该患者伤口未见明显好转。口未见明显好转。案例一.责任护士向高级责任护士提出责任护士向高级责任护士提出待解决的护理问题待解决的护理问题责任护士：责任护士：针对该患者伤口情况应采取针对该患者伤口情况应采取何种处理措施能加快愈合，同时在伤口的何种处理措施能加快愈合，同时在伤口的护理过程中还需要注意哪些问题？护理过程中还需要注意哪些问题？案例一.高级责任护士如何找问题：高级责任护士如何找问题：v入院诊断：前列腺增生、入院诊断：
