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1、第九章第九章 儿科合理用药儿科合理用药第一页，共六十七页。根据儿童的解剖和生理特点进行分期根据儿童的解剖和生理特点进行分期新生儿：系指胎儿从出生至生后新生儿：系指胎儿从出生至生后28d的小儿。的小儿。婴儿期：又称乳儿期，自胎儿娩出至婴儿期：又称乳儿期，自胎儿娩出至1周岁。周岁。幼儿期：幼儿期：1周岁至满周岁至满3周岁之前。周岁之前。学龄前期：自学龄前期：自3周岁至周岁至6-7岁入小学前。岁入小学前。学龄期：学龄期：自自6-7岁至青春期前男岁至青春期前男13-14岁，女岁，女11-12岁。岁。青春期：又称少年期，为儿童过渡到成年的发育青春期：又称少年期，为儿童过渡到成年的发育阶段男至阶段男至18
2、-20岁，女至岁，女至17-18岁。岁。第二页，共六十七页。2022/8/183第第1节节新生儿合理用药新生儿合理用药第三页，共六十七页。4一、一、新生儿生理特点新生儿生理特点2022/8/18第四页，共六十七页。5新生儿的生理特点为适应外界生存环境，新生儿的生理功能进行了有利于个体生存为适应外界生存环境，新生儿的生理功能进行了有利于个体生存的重大调整，在解剖生理上发生一系列重要变化主要是肺呼的重大调整，在解剖生理上发生一系列重要变化主要是肺呼吸的建立、血液循环的改变、消化和排泄功能的开始，约在吸的建立、血液循环的改变、消化和排泄功能的开始，约在一个月内功能逐渐趋于稳定和完善。一个月内功能逐渐
3、趋于稳定和完善。脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢，随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，排泄速度慢，随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。药物代谢及排泄速度变化很大。病儿之间个体差异很大，在病理状况下，各功能均减弱。病儿之间个体差异很大，在病理状况下，各功能均减弱。因此，新生儿所用药物剂量及给药间隔、途径等，应随小儿成因此，新生儿所用药物剂量及给药间隔、途径等，应随小儿成熟程度和病情不同而异。熟程度和病情不同而异。2022/8/18第五页，共六十七页。二、新生儿药物代谢动力学特点ADME过程过程第六页
4、，共六十七页。7药物的吸收与给药途径经胃肠道给药经胃肠道给药药物的口服吸收主要取决于胃酸度、药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。胃排空时间和病理状态。口服给药剂量难以估计口服给药剂量难以估计:足月新生儿的胃液足月新生儿的胃液pH值达值达68,接近中性。但出生后接近中性。但出生后2448小时小时pH值下降至值下降至13,然后又上升到然后又上升到68,并持续并持续2周左右。周左右。早产儿出生后一周内几乎没有胃酸分泌早产儿出生后一周内几乎没有胃酸分泌,胃液胃液pH值也值也没有下降的过程。新生儿的胃排空时间约没有下降的过程。新生儿的胃排空时间约68小时小时,68个月龄时才接近成人水平
5、。新生儿的小肠液个月龄时才接近成人水平。新生儿的小肠液pH值也较值也较高高,肠蠕动不规那么肠蠕动不规那么,口服给药的吸收量难以准确估计。口服给药的吸收量难以准确估计。直肠给药比较方便直肠给药比较方便,对于呕吐或不愿吃药的新生儿和婴儿对于呕吐或不愿吃药的新生儿和婴儿,直肠给药较为方便直肠给药较为方便,也防止了肝脏的首过效应。止吐药、也防止了肝脏的首过效应。止吐药、解热药解热药(例如非那西丁例如非那西丁)、镇静药、镇静药(例如水合氯醛例如水合氯醛)、阿、阿片类药物片类药物(例如氢吗啡酮例如氢吗啡酮)、抗惊厥药、抗惊厥药(例如地西泮例如地西泮)等等可直肠给予。可直肠给予。2022/8/18第七页，共
6、六十七页。8药物的吸收与给药途径经胃肠道给药经胃肠道给药药物的口服吸收主要取决药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。于胃酸度、胃排空时间和病理状态。胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因小儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小。小。对不耐酸的口服青霉素类青霉素、氨苄对不耐酸的口服青霉素类青霉素、氨苄西林、阿莫西林吸收完全，生物利用西林、阿莫西林吸收完全，生物利用度高。度高。苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2在在pH值相对偏碱时，解离型增加，生物值相对偏碱时，解离型增加，生物利用
7、度降低。利用度降低。新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。较差。2022/8/18第八页，共六十七页。9胃肠道外给药：胃肠道外给药：皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药不不推推荐荐肌肌肉肉或或皮皮下下给给药药 原原因因是是:新新生生儿儿皮皮下下脂脂肪肪少少，肌肌肉肉未未充充分分发发育育，局局部部血血流流灌灌注注缺缺乏乏、肌肌肉肉血血流流量量变变化化大大影影响响药药物物吸吸收收;当当新新生生儿儿出出现现低低体体温温、缺缺氧氧或或休休克克时时,肌肌内内注注射射药药物物的的吸吸收收量量减减少少;新新生生儿儿接接受受注注射
8、射后后,局局部部逐逐渐渐蓄蓄积积会会产产生生“储储库库效效应应,导导致致药药物物释释放放缓缓慢慢;早早产产儿儿肌肌肉肉注注射射后后局局部部易易形成硬结或脓肿。形成硬结或脓肿。疾疾病病时时末末梢梢循循环环欠欠佳佳，皮皮下下注注射射给给药药吸吸收收不不良良，故故病病情情较重时应以静脉给药途径为首选。较重时应以静脉给药途径为首选。2022/8/18第九页，共六十七页。10胃肠道外给药：胃肠道外给药：皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药危重患儿须静脉给药危重患儿须静脉给药 静脉给药可直接进静脉给药可直接进入血液循环入血液循环,量量-效关系相对直接、准确。效关系相
9、对直接、准确。但输液瓶或输液管道中的残留会影响实但输液瓶或输液管道中的残留会影响实际给药剂量。际给药剂量。2022/8/18第十页，共六十七页。11新生儿静脉给药时应注意按规定速度给药；按规定速度给药；有些药物渗出可引起组织坏死；有些药物渗出可引起组织坏死；反反复复应应用用同同一一血血管管可可产产生生血血栓栓性性静静脉脉炎炎，应应变换注射部位；变换注射部位；防止用高浓度溶液。防止用高浓度溶液。2022/8/18第十一页，共六十七页。12胃肠道外给药：胃肠道外给药：皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药药药物物透透皮皮吸吸收收较较快快 新新生生儿儿和和婴婴儿
10、儿的的体体外外表表积积相相对对较较大大,皮皮肤肤角角质质层层薄薄,皮皮肤肤粘粘膜膜给给药药易易经经皮皮肤肤吸吸收收，药药物物经经皮皮肤肤吸吸收收的的速速度度和和程程度度比比成成人人高高;当当皮皮肤肤有有炎炎症症或或破破损损时时,吸吸收收更更多多。如如长长期期涂涂用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素，甚甚至至可可以以抑抑制制肾肾上上腺腺皮皮质质；甚甚至至婴婴儿儿穿穿戴戴用用樟樟脑脑丸丸保保存存的的衣衣物物时时，局局部部葡葡萄萄糖糖-6-6-磷磷酸酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。2022/8/18第十二页，共六十七页。13特殊给药途
11、径：特殊给药途径：哺乳给药、脐带血管注射给药哺乳给药、脐带血管注射给药某某些些药药物物如如红红霉霉素素可可浓浓集集于于乳乳汁汁中中，母母乳乳中中红红霉霉素素浓浓度度较较母母亲亲血血浆浆中中的的血血药药浓浓度度高高出出4-54-5倍倍，所所以以必要时可用哺乳给药方式来给药。必要时可用哺乳给药方式来给药。一一些些弱弱碱碱性性药药物物，如如吗吗啡啡、丙丙硫硫氧氧嘧嘧啶啶，在在母母乳乳中中浓浓度度也也较较母母体体血血浆浆中中血血药药浓浓度度高高，哺哺乳乳后后易易造成新生儿呼吸抑制和甲状腺功能低下，需注意。造成新生儿呼吸抑制和甲状腺功能低下，需注意。2022/8/18第十三页，共六十七页。14胃肠功能对
12、口服药物吸收的影响胃胃容容量量：小小，横横位位，肌肌层层发发育育差差，易易溢溢乳乳或或呕吐。呕吐。胃排空：长达胃排空：长达6-86-8小时。小时。胃胃液液的的酸酸度度：刚刚出出生生，胃胃液液PH6PH6，24h24h内内酸酸度度增增加加PHPH为为1 1 ，随随后后胃胃酸酸分分泌泌渐渐减减少少，出出生生1010天天处处于于无无酸酸状状态态，之之后后酸酸度度增增加加，到到3 3岁岁增增加加至至成人水平。成人水平。肠道蠕动：较快，下部尤甚。肠道蠕动：较快，下部尤甚。肠道微生物：菌群量较少。肠道微生物：菌群量较少。2022/8/18第十四页，共六十七页。新生儿消化道特点对药物吸收的影响新生儿消化道特
13、点对药物吸收的影响药名药名口服后对药物吸收量口服后对药物吸收量及速率产生的影响及速率产生的影响青霉素、氨苄西林、阿莫西林、青霉素、氨苄西林、阿莫西林、氟氯西林氟氯西林较成人增加较成人增加苯妥英钠、苯巴比妥、庆大霉素、苯妥英钠、苯巴比妥、庆大霉素、利福平、核黄素、对乙酰氨基酚利福平、核黄素、对乙酰氨基酚较成人减少较成人减少头孢氨苄、氨苄西林头孢氨苄、氨苄西林地高辛、地西泮、磺胺类、地高辛、地西泮、磺胺类、TMPTMP、病理情况病理情况(腹泻腹泻)，可，可减少吸收减少吸收氯霉素氯霉素吸收慢、不规则吸收慢、不规则第十五页，共六十七页。16体体液液量量大大，新新生生儿儿体体液液总总量量为为体体重重的的
14、80%80%，细细胞胞外外液液占占体体重重的的45%45%，约约为为成成人人的的2 2倍倍，使使水水溶溶性性药药物物的的分分布布容容积积增增大大，峰峰浓浓度度降降低低，消消除除减减慢慢，作作用用时时间间延延长长。同同时时，由由于于新新生生儿儿细细胞胞内内液液较较少少，药药物物在在细细胞胞内内浓浓度度较较成成人人高高，使使水水溶溶性性药药物物能能较较快快输输送送至至靶靶细胞。细胞。脂脂肪肪含含量量少少，使使脂脂溶溶性性药药物物分分布布容容积积降降低低，血血浆浆中中药药物物浓浓度度升升高高，是是新新生生儿儿易易致致药药物物中中毒毒的原因之一。的原因之一。药物的分布与转运2022/8/18第十六页，
15、共六十七页。17血浆蛋白结合率低血浆蛋白结合率低 血浆蛋白含量少；血浆蛋白含量少；蛋白与药物的亲和力低；蛋白与药物的亲和力低；血血浆浆中中存存在在内内源源性性配配基基竞竞争争抑抑制制物物，如如胆红素、某种脂肪酸等。胆红素、某种脂肪酸等。2022/8/18因此，即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引因此，即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒。起中毒。血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥巴比妥等等。另外，另外，药物与胆红素药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度竞争血浆蛋白结合位点可使游
16、离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，故增高，而引发核黄疸，故1 1周内新生儿禁用周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林磺胺类、阿司匹林等。等。第十七页，共六十七页。18血脑屏障发育未全血脑屏障发育未全 新新生生儿儿尤尤其其是是早早产产儿儿血血脑脑屏屏障障发发育育不不完完善善，使使多多种种药药物物如如镇镇静静催催眠眠药药、吗吗啡啡等等镇镇痛痛药药、全全身身麻麻醉醉药药、四环素类抗生素四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。等易穿过血脑屏障，作用增强。另另外外，小小儿儿在在酸酸中中毒毒、缺缺氧氧、低低血血糖糖和和脑脑膜膜炎炎等等病病理理状状况况，亦亦可可影影响响血血脑脑屏屏障障功功能能，使使药药物物较较易进入脑组织。易进入脑组织。2022/8/18第十八页，共六十七页。19 肝脏为药物代谢最主要的器官，药物肝脏为药物代谢最主要的器官，药物代谢过程包括代谢过程包括期反响氧化、复原、期反响氧化、复原、水解反响和水解反响和期反响结合反响。期反响结合反响。新生儿肝内参与新生儿肝内参与、期反响的酶活性期反响的酶活性均低，因此药物在肝内的代谢率减慢，均低，因此药物在肝内的代谢率减慢，半衰期延长，仅按公斤体重给药
