5.血栓与止血

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1、第四节第四节血栓与止血检查血栓与止血检查第一页，共五十一页。出血出血血栓血栓第二页，共五十一页。平衡平衡:止凝血止凝血抗凝血纤溶抗凝血纤溶失平衡失平衡:止凝血止凝血抗凝血纤溶抗凝血纤溶血栓血栓出血出血第三页，共五十一页。根底理论根底理论 血小板血小板l 止血机制止血机制 血管血管l 凝血机制凝血机制l 抗凝机制抗凝机制第四页，共五十一页。血管壁的止血作用血管壁的止血作用l血管的收缩血管的收缩N反射和收缩血管的活性物质反射和收缩血管的活性物质l血小板的激活内皮血小板的激活内皮C的胶原纤维暴露的胶原纤维暴露l凝血系统的活化胶原纤维凝血系统的活化胶原纤维-内；内；T因子因子-外外l局部血粘度的增高局

2、部血粘度的增高第五页，共五十一页。血小板止血血小板止血l 血小板粘附：血小板与异物血小板粘附：血小板与异物l 血小板聚集：血小板与血小板血小板聚集：血小板与血小板l 释放反响释放反响l 凝血和血块收缩凝血和血块收缩l维护血管内皮的完整性维护血管内皮的完整性第六页，共五十一页。GpIbVWF内皮细胞内皮细胞微纤维微纤维胶原胶原血小板粘附机理血小板粘附机理血小板血小板第七页，共五十一页。Ca2+Ca2+FbgCa2+Ca2+GPaGPaGPbGPb血小板聚集机理血小板聚集机理纤纤维维蛋蛋白白原原第八页，共五十一页。血管受损血管受损 血血 小小 胶原暴露胶原暴露 板板 止止 血小板粘附血小板粘附 血

3、血 功功 血小板聚集血小板聚集 能能 血小板释放血小板释放 血小板栓子血小板栓子第九页，共五十一页。凝血因子12个 凝血活酶凝血活酶-凝血酶凝血酶-纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 第十页，共五十一页。凝血机制凝血机制 内源内源5-10min外源外源15S aaaa,Ca2+,aa,Ca2+,PF3PF3aa,Ca2+,aPF3aa (纤维蛋白纤维蛋白)用凝血酶原用凝血酶原时间来反映时间来反映缺乏缺乏-血友病血友病凝血时间延长凝血时间延长第十一页，共五十一页。凝血机制凝血机制l 内源性凝血途径内源性凝血途径l 外源性凝血途径外源性凝血途径

4、l 凝血共同途径凝血共同途径第十二页，共五十一页。参与因子 筛选试验外源 ,Ca2+PT血浆凝血酶原时间内源 ,Ca2+APTT(活化局部凝血活酶时间)共同 ,Ca2+TT血浆凝血酶时间 第十三页，共五十一页。抗凝机制抗凝机制l细胞：单核细胞：单核-巨噬细胞、肝细胞巨噬细胞、肝细胞l体液：抗凝血酶体液：抗凝血酶ATl蛋白蛋白CPC抗凝系统抗凝系统l组织因子途径抑制因子组织因子途径抑制因子TFPIl其他抗凝蛋白其他抗凝蛋白l第十四页，共五十一页。蛋白蛋白C抗凝系统抗凝系统 抑制凝血 使a,a失活 蛋白 C 活性蛋白 C 蛋白S Ca2+凝血酶 激活纤溶酶原 血栓 调节素 蛋白 C抑制物 第十五页

5、，共五十一页。纤维蛋白溶解机制纤溶纤维蛋白溶解机制纤溶l定义：定义：纤维蛋白被溶解纤维蛋白被溶解 组织型激活物组织型激活物(tPA)l纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶尿激酶型激活物尿激酶型激活物(uPA)第十六页，共五十一页。纤溶酶纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白原 X、Y、D、E，B142，A、B、C、H 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白单体X、Y、D、E，B1542，A、B、C、HFX 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白X、Y、D、E，D二聚体等二聚体等第十七页，共五十一页。血栓与止血的试验血栓与止血的试验l 筛选试验筛选试验l 诊断试验诊断试验第十八页，共五十一页。筛选试验筛选试验l止血止血:出血时间测定

6、出血时间测定BTl血小板计数血小板计数BPCl凝血凝血:活化的局部凝血活酶时间活化的局部凝血活酶时间APTTl血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间PTl血浆纤维蛋白测定血浆纤维蛋白测定Fgl纤溶：纤溶：血浆凝血酶时间血浆凝血酶时间TTl血浆鱼精蛋白副凝固试验血浆鱼精蛋白副凝固试验3Pl(plasmaprotamineparacoagulation)l纤维蛋白原降解产物测定纤维蛋白原降解产物测定l第十九页，共五十一页。出血时间测定出血时间测定(BleedingTimeBT)【原 理】将皮肤毛细血管刺破，出血自将皮肤毛细血管刺破，出血自 然停止所需的时间然停止所需的时间【参考值参考值】6.92.1mi

7、n，9min异常异常 【临床意义】临床意义】1.血小板数量与功能血小板数量与功能2.血管血管3.血浆血浆vWF第二十页，共五十一页。血小板血小板(Platelet)正常：正常：园、椭圆园、椭圆异常：异常：幼稚血小板幼稚血小板 大小不等大小不等 畸形畸形正常值正常值 (100300)109/L 第二十一页，共五十一页。血小板计数临床意义血小板计数临床意义减少减少 生成障碍：再障、巨幼贫生成障碍：再障、巨幼贫 白血病白血病 骨纤骨纤 破坏或消耗亢进：破坏或消耗亢进：ITP、SLE、DIC 增加增加 原发性：骨髓增生性疾病原发性：骨髓增生性疾病(慢粒、真慢粒、真红红)反响性：炎症、癌症反响性：炎症、

8、癌症第二十二页，共五十一页。危险PC20109/L可引起自发性出血可引起自发性出血第二十三页，共五十一页。毛细血管抵抗力试（毛细血管抵抗力试（capillaryresistancetest，CRT）亦称毛细血管脆性试验或束臂试验亦称毛细血管脆性试验或束臂试验做法做法第二十四页，共五十一页。l临床意义：临床意义：1CAP壁异常：紫癜，壁异常：紫癜，VitC缺乏症缺乏症l 2血小板质、量异常血小板质、量异常l 3血管性血友病血管性血友病参考值参考值男性男性5个个;女性及儿童女性及儿童10个个第二十五页，共五十一页。活化的局部凝血活酶时间测定活化的局部凝血活酶时间测定(activatedpartia

9、lthromboplastintime)APTT Ca2+接触因子激活剂接触因子激活剂脑脑磷脂磷脂血浆血浆内源性凝血内源性凝血系统的筛选系统的筛选试验试验第二十六页，共五十一页。lAPTTAPTT延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因子缺乏：血友病、子缺乏：血友病、DICDIC、严重肝病等、严重肝病等APTT APTT 是临床监测肝是临床监测肝素治疗的常用试验素治疗的常用试验第二十七页，共五十一页。血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(ProthrombinTimePT)组织浸出液组织浸出液组织因子组织因子()血浆血浆Ca2+外源性凝血外源性凝血系统的综合系统的综

10、合性检查性检查第二十八页，共五十一页。lPTPT延长常见于参与外源性凝血系统的凝血因子延长常见于参与外源性凝血系统的凝血因子缺乏：遗传性因子缺乏：遗传性因子缺乏、严重肝病、缺乏、严重肝病、DICDIC。PTPT是监测双香豆素类是监测双香豆素类口服抗凝药的首选指标口服抗凝药的首选指标第二十九页，共五十一页。凝血酶时间测定凝血酶时间测定ThrombinTimeTT标准凝血酶标准凝血酶血浆血浆纤维蛋白原转纤维蛋白原转化为纤维蛋白化为纤维蛋白第三十页，共五十一页。lTTTT延长可见于延长可见于DICDIC、低或无纤维、低或无纤维蛋白原等蛋白原等第三十一页，共五十一页。参考值参考值诊断意义诊断意义筛选途

11、径筛选途径APTT3243s10s内源内源PT1113s3s外源外源TT1618s3s共同共同第三十二页，共五十一页。凝血酶凝血酶 因子因子 非交联非交联 交联交联 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 X,Y,D,E片断片断 DD二聚体二聚体第三十三页，共五十一页。第三十四页，共五十一页。血浆纤维蛋白（原）降解产物测定血浆纤维蛋白（原）降解产物测定fibrin(ogen)degradationproducts,FDP参考值小于参考值小于5mg/LFDP阳性或增高见于阳性或增高见于原发性纤溶、原发性纤溶、DIC、血栓形成及溶栓等。、血栓形成及溶栓

12、等。第三十五页，共五十一页。血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer,DD）正常值正常值阴性阴性(乳胶凝集法乳胶凝集法)小于小于200g/L（ELISA法）法）DD是继发性纤溶的是继发性纤溶的标标,在继发性纤溶（在继发性纤溶（如如DIC)为阳性为阳性;在原在原发性纤溶为发性纤溶为阴性。阴性。？什麽是原发性纤溶什麽是原发性纤溶和继发性纤溶和继发性纤溶第三十六页，共五十一页。血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotamineparacoagulationtest,3P）结果判断结果判断正常人和原发性为正常人和原发性为阴性阴性也是鉴别继发性纤溶也是鉴别继发性纤溶与原发

13、性纤溶的试验与原发性纤溶的试验第三十七页，共五十一页。诊断试验诊断试验l止血止血:血小板相关免疫球蛋白测定血小板相关免疫球蛋白测定(PAIg)l血小板聚集试验血小板聚集试验PAgTl凝血凝血:凝血时间测定凝血时间测定CTl血浆凝血因子活性时间血浆凝血因子活性时间l纤溶：纤溶：纤维蛋白原降解产物测定纤维蛋白原降解产物测定第三十八页，共五十一页。凝血时间测定凝血时间测定(CoagulationtimeCT)【原理】【原理】静脉血置玻管中，观察自采血静脉血置玻管中，观察自采血 开始至血凝所需时间。开始至血凝所需时间。【参考值】【参考值】412分试管法分试管法【临床意义】【临床意义】延长：血友病延长：

14、血友病()纤维蛋白原减少纤维蛋白原减少 抗凝药物抗凝药物第三十九页，共五十一页。血栓与止血检查工程的选择和应用血栓与止血检查工程的选择和应用筛选试验筛选试验 一期止血缺陷一期止血缺陷-BT出血时间、出血时间、PC血小板计数血小板计数血管壁、血小板血管壁、血小板 二期止血缺陷二期止血缺陷-APTT、PT凝血因子、病理性抗凝物质凝血因子、病理性抗凝物质纤溶活性亢进纤溶活性亢进-FDP、D-D纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物第四十页，共五十一页。血血 栓栓 和和 止止 血血 检检 查查Tests of thrombus and haemostasis?原发性血小板增多症原发性血小板增多症血小板数量增

15、加血小板数量增加vWD血小板功能异常，血小板功能异常，凝血因子缺乏凝血因子缺乏过敏性紫癜过敏性紫癜单纯血管通透性和脆性增加单纯血管通透性和脆性增加所致的血管性紫癜所致的血管性紫癜特发性血小板特发性血小板血小板数量减少血小板数量减少减少性紫癜减少性紫癜BTPltBTPltBTPltBTPlt第四十一页，共五十一页。血血栓栓和和止止血血检检查查Tests of thrombus and haemostasisDIC肝病肝病血友病（血友病（A、B、C)遗传性因子遗传性因子缺乏缺乏APTTPTAPTTPTAPTTPT第四十二页，共五十一页。出血性疾病出血性疾病l 血小板功能异常血小板功能异常l 血友病

16、血友病l 肝病肝病第四十三页，共五十一页。弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血DICl 定 义：l 某些疾病根底上发生的一种病理生理过程l发 病 机 制:l 血管受损释放凝血因子增加,早期血凝亢进l 致弥漫性血管血栓形成,此后因凝血因子大l 量消耗和继发纤溶使 血液出于低凝状态致l 出血严重l 临 床 表 现：l 出血,休克,栓塞,溶血 第四十四页，共五十一页。检查工程 DIC判定标准 3项 PC进行性下降 2项增高 Fbg进行性降低或增高 4g/L 3 P 阳性 或FDP、D-D 增高 PT、APTT 延长或缩短 AT 或PC 活性降低 PLG:Ag 200mg/L:C 50%ET-1或TM 增高第四十五页，共五十一页。l四四DIC诊断的根本检查诊断的根本检查lDIC过筛试验和确证试验过筛试验和确证试验l检查工程检查工程 DIC判定标准判定标准 l过筛试验过筛试验 1.血小板计数血小板计数 100109/L l2.凝血酶原时间凝血酶原时间 较正常对照延长较正常对照延长3S以上以上 l3.纤维蛋白原定量纤维蛋白原定量 2g/L l确证试验确证试验 1.3P试验试验 阳性阳性 l2.凝血酶时