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1、章抗心律失常药付晖详解演示章抗心律失常药付晖详解演示文稿文稿（优选）章抗心律失常药付晖（优选）章抗心律失常药付晖概概 述述心律失常的分类心律失常的分类:快速型快速型:缓慢型缓慢型:心律失常的治疗心律失常的治疗:非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗起搏器电复律导管消融手术心律失常的定义心律失常的定义:心跳频率和节律异常心跳频率和节律异常阿托品阿托品,异丙肾上腺素异丙肾上腺素第一节第一节 心律失常的电生理基础心律失常的电生理基础正常心肌电生理正常心肌电生理心律失常发生机制心律失常发生机制1.心肌细胞膜电位的离子基础心肌细胞膜电位的离子基础n静息电位n动作电位 第一节第一节正常心肌电生理正常心肌电生
2、理400+3023mv-90-70APD 10 0相：除极或去极过程相：除极或去极过程细胞兴奋细胞兴奋(Na(Na+内流内流)1 1相：快速复极初期相：快速复极初期 （K K+外流）外流）3 3相：快速复极化末期相：快速复极化末期（K K+外流）外流）4 4相：静息期相：静息期自律性细胞自律性细胞:缓慢去极化缓慢去极化2 2相：平台期（相：平台期（Ca2+Ca2+、少量少量Na+Na+内流、内流、K+K+外流）外流）心肌动作电位及离子转运心肌动作电位及离子转运第一节第一节正常心肌电生理正常心肌电生理跨跨膜膜离离子子流流与与RPRP和和APAP的的关关系系2.自律性自律性在无外来刺激的条件下在无
3、外来刺激的条件下,心肌细胞自动产心肌细胞自动产生节律性兴奋的特性。动作电位生节律性兴奋的特性。动作电位4 4相自动除相自动除极速率（斜率）决定自律性快慢。极速率（斜率）决定自律性快慢。第一节第一节正常心肌电生理正常心肌电生理p慢反应自律细胞：慢反应自律细胞：包括窦房结及房室结，包括窦房结及房室结，4 4相自相自动除极是钠钙交换电流动除极是钠钙交换电流,延迟钾电流以及延迟钾电流以及L-L-型和型和T-T-型钙电流共同参与的结果。型钙电流共同参与的结果。p快反应自律细胞：快反应自律细胞：心房传导组织、房室束及浦心房传导组织、房室束及浦氏纤维，氏纤维，4 4相自动除极速率主要由起搏电流决定。相自动除
4、极速率主要由起搏电流决定。Heterogeneous APs in heart3.膜反应性和传导速度膜反应性和传导速度 n膜反应性膜反应性指动作电位指动作电位0 0期去极化的最高速率，代期去极化的最高速率，代表钠表钠/钙通道的活性；钙通道的活性；n膜反应性高则传导速度快膜反应性高则传导速度快n一般膜电位绝对值大，膜反应性高，一般膜电位绝对值大，膜反应性高，0 0相上升速相上升速率快，动作电位振幅大，传导速度快。率快，动作电位振幅大，传导速度快。第一节第一节正常心肌电生理正常心肌电生理104.有效不应期有效不应期 第一节第一节正常心肌电生理正常心肌电生理（一）冲动形成障碍（一）冲动形成障碍 n自
5、律性增高自律性增高和异位起搏点和异位起搏点 n后除极和后除极和触发活动触发活动 第一节第一节心律失常发生机制心律失常发生机制兴奋性与自律性兴奋性与自律性n窦房结自律性增高窦房结自律性增高后除极和触发活动后除极和触发活动 mVt(s)01234正常动作电位正常动作电位后除极和触发活动后除极和触发活动 mVt(s)23早后除极与触发活动早后除极与触发活动早后除极早后除极(EAD)特点：特点：发生在完全复极之前的发生在完全复极之前的2相或相或3相中相中；主要由主要由Ca2+内流内流增多引起；药物、低血钾均可引起增多引起；药物、低血钾均可引起 最大舒张电位水平较高（负值较小最大舒张电位水平较高（负值较
6、小),除极频率快，除极频率快，振幅小。振幅小。C早后除极与触发活动早后除极与触发活动ABmVt(s)44迟后除极迟后除极触发活动触发活动BA 1000ms 60/min 750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极与触发活动迟后除极迟后除极 (DAD)(DAD)特点：特点：发生在完全复极的发生在完全复极的4相中相中（舒张早期）；（舒张早期）；细胞内细胞内Ca2+超载而诱发超载而诱发短暂短暂Na+内流内流所致；所致；最大舒张电位水平较低（负值大最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。除极振幅较大。（二）冲动传导障碍（二）冲动传导障碍 n传导减慢、传导阻滞传导减慢、传导阻滞n折返折返第一
7、节第一节心律失常发生机制心律失常发生机制浦肯野纤维AC支AB支心心室室肌肌正常正常折返折返形成折返的条件：形成折返的条件：1.1.环形传导通路；环形传导通路；2.2.单向传导阻滞；单向传导阻滞；3.3.传导的时间足够长；传导的时间足够长；4.4.邻近组织邻近组织ERPERP长短不一。长短不一。第一节第一节心律失常发生机制心律失常发生机制消除折返消除折返ACB减低膜反应性减低膜反应性变单向阻滞为双向阻滞变单向阻滞为双向阻滞消除折返消除折返增高膜反应性增高膜反应性取消单向阻滞取消单向阻滞消除折返消除折返第一节第一节心律失常发生机制心律失常发生机制消除折返消除折返抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失
8、常药的基本电生理作用一、降低自律性一、降低自律性1.1.抑制抑制4 4相相NaNa+或或CaCa2+2+内流，降低内流，降低4 4期自动除期自动除极化斜率，降低自律性。极化斜率，降低自律性。2.2.促进促进4 4相相K K+外流，增大最大舒张期电位，外流，增大最大舒张期电位，降低自律性。降低自律性。3.3.抑制抑制NaNa+或或CaCa2+2+通道，上移阈电位。通道，上移阈电位。4.4.抑制抑制3 3相相K K+外流，延长外流，延长APDAPD二、减少后除极和触发活动二、减少后除极和触发活动 抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用1.1.促进促进3 3相相K K+外流，外流，
9、早后除极早后除极2.2.抑制抑制 CaCa2+2+内流内流,早后除极早后除极3.3.抑制抑制NaNa+或或CaCa2+2+内流内流,迟后除极迟后除极三、消除折返激动三、消除折返激动 1.使单向传导阻滞变为双向传导阻滞 2.取消单向传导阻滞，终止折返 3.3.促使临近细胞促使临近细胞ERPERP趋向均一，防止折返发趋向均一，防止折返发生生 绝对延长绝对延长ERPERP 相对延长相对延长ERPERP抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用a ERP绝对延长绝对延长b ERP相对延长相对延长I类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药 I IA A类类:奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺奎尼丁、普鲁卡
10、因胺和丙吡胺 I IB B类类:利多卡因、苯妥英钠和美西律利多卡因、苯妥英钠和美西律 I IC C类类:氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮II类：类：-受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔类：延长复极的药物类：延长复极的药物 胺碘酮、索他洛尔IV类：钙通道阻滞药类：钙通道阻滞药 维拉帕米、地尔硫卓第二节第二节 抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类 -Vaughan Williams分类法分类法第三节第三节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 代表药代表药 钠通道钠通道 APA APA 钾通道钾通道 APDAPDaa类类 奎尼丁奎尼丁 bb类类 利多卡因利多卡因 cc类
11、类 普罗帕酮普罗帕酮 奎尼丁奎尼丁(Quinidine)(Quinidine)n适度阻滞钠通道，降低膜反应性、减慢传导适度阻滞钠通道，降低膜反应性、减慢传导n降低心肌细胞膜对降低心肌细胞膜对K K+、CaCa2+2+的通透性，延长的通透性，延长APDAPD和和ERPERPn阻断阻断受体和受体和M M胆碱受体胆碱受体n作用广泛作用广泛 【药理作用与机制药理作用与机制】奎尼丁奎尼丁(Quinidine)(Quinidine)受体阻断：受体阻断：血管扩张，血压下血管扩张，血压下降，反射性兴奋交感神经降，反射性兴奋交感神经抗胆碱：抗胆碱：显著，心室率加快显著，心室率加快1.1.降低自律性：降低自律性：
12、抑制抑制4 4相钠内流，使相钠内流，使4 4相自动除极相自动除极斜率降低。斜率降低。2.2.减慢传导：减慢传导：抑制抑制0 0相钠内流（相钠内流（0 0相除极速相除极速度、幅度、传导，消除折返）度、幅度、传导，消除折返）3.3.延长有效不应期：延长有效不应期：3 3相钾外流、相钾外流、2 2相相CaCa内流（内流（ERPERP、APDAPD延长，消除折返）延长，消除折返）4.4.其他作用：其他作用：31n广谱：各种快速型心律失常广谱：各种快速型心律失常n毒性较大，不作为首选药物毒性较大，不作为首选药物【临床应用临床应用】奎尼丁奎尼丁(Quinidine)(Quinidine)【不良反应不良反应
13、】1.1.胃肠反应胃肠反应2.2.金鸡纳反应金鸡纳反应 耳鸣、听力减退、视力模糊、精神失常等耳鸣、听力减退、视力模糊、精神失常等3.3.过敏反应过敏反应4.4.心血管反应心血管反应 （低血压、室性心动过速、传导阻滞，（低血压、室性心动过速、传导阻滞，奎尼丁晕厥）奎尼丁晕厥）32【禁忌症禁忌症】奎尼丁奎尼丁(Quinidine)(Quinidine)心力衰竭、血压过低、严重窦房结病变、高度心力衰竭、血压过低、严重窦房结病变、高度房室传导阻滞、妊娠、强心苷中毒、高血钾房室传导阻滞、妊娠、强心苷中毒、高血钾普鲁卡因胺普鲁卡因胺n电生理作用与奎尼丁相似电生理作用与奎尼丁相似 n为为广谱广谱抗心律失常药
14、抗心律失常药n急性心肌梗死时的室性心律失常效果较好急性心肌梗死时的室性心律失常效果较好 n心脏毒性和奎尼丁相似心脏毒性和奎尼丁相似 n久用可产生系统性红斑狼疮综合征久用可产生系统性红斑狼疮综合征利多卡因利多卡因 Lidocaine主要作用于浦肯野纤维和心室肌细胞主要作用于浦肯野纤维和心室肌细胞u特点：特点：轻度轻度阻滞阻滞钠通道，钠通道，促进促进钾通道，作钾通道，作用迅速、安全、疗效好、对心肌抑制轻。用迅速、安全、疗效好、对心肌抑制轻。u为局部麻醉药，为局部麻醉药，19631963年用于治疗心律失常，年用于治疗心律失常，是治疗室性心律失常的是治疗室性心律失常的首选首选药物。药物。快速室性心律失
15、常的首选药。快速室性心律失常的首选药。u被列为防治急性心肌梗死及各种心脏病并发被列为防治急性心肌梗死及各种心脏病并发利多卡因利多卡因 Lidocaine1.1.降降低低自自律律性性：减减少少浦浦氏氏纤纤维维和和心心室室肌肌细细胞胞4 4相相NaNa内内流流自自动动除除极极速速率率下下降降；促促K K外外流流最最大大舒舒张张电电位位增大增大 自律性降低自律性降低2.2.改善改善病变区传导速度，取消折返：与血病变区传导速度，取消折返：与血K K浓度有关浓度有关高钾时（心肌缺血），抑制高钾时（心肌缺血），抑制0 0相相NaNa内流，减慢传导；内流，减慢传导；低血钾或心肌牵张时则促进低血钾或心肌牵张时
16、则促进K K外流外流最大舒张电位增最大舒张电位增大，加快传导；大，加快传导；3.3.相相对对延延长长ERPERP促促进进K K外外流流，缩缩短短浦浦氏氏纤纤维维和和心心室室肌细胞的肌细胞的APD/ERPAPD/ERP【药理作用药理作用】利多卡因利多卡因 Lidocaine1.1.对各种室性心律失常疗效显著对各种室性心律失常疗效显著2.2.急性心肌梗塞引起室性心律失常为首选药急性心肌梗塞引起室性心律失常为首选药3.3.特别适用于危急病例的急救特别适用于危急病例的急救【临床应用临床应用】不宜口服、不良反应小不宜口服、不良反应小n对心肌电生理作用类似于利多卡因对心肌电生理作用类似于利多卡因 n能与强心苷类竞争能与强心苷类竞争NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，抑制强酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极和触发活动心苷中毒所致的迟后除极和触发活动n主要用于低钾导致的室性心律失常及强心主要用于低钾导致的室性心律失常及强心甙类中毒所致的快速型心律失常（首选）甙类中毒所致的快速型心律失常（首选）n静注大剂量可引起低血压、心动过缓及房静注大剂量可引起低血压、心动过缓及房室传导阻滞。室传导阻滞。苯妥英钠苯
